CFP供圖

    熱點(diǎn)透析

    日前，廣東深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革又有新突破。本報(bào)記者獲悉，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院改制方案近日已獲省政府批準(zhǔn)。該院將引入民營(yíng)資本，探索混合所有制辦院新模式。據(jù)悉，該院將建成廣東首家混合所有制三甲醫(yī)院。公立醫(yī)院改革難點(diǎn)在哪，引進(jìn)民資效用幾何，如何完善、深化？本報(bào)記者采訪了醫(yī)改問(wèn)題資深專家、國(guó)務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司原司長(zhǎng)朱幼棣。

    記者 李光金

    1 “硬骨頭”——公立醫(yī)院改革

    公立醫(yī)院改革，是醫(yī)療改革的重頭戲。在剛結(jié)束的全國(guó)“兩會(huì)”上，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，再次成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最受矚目的字眼。而集中更多優(yōu)質(zhì)資源、改革難度更大的城市公立醫(yī)院，依然是醫(yī)改的最大“突破口”。3月5日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中指出，2014年要推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，其中要擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌亦表示，今年將拓展到至少每個(gè)省都有一個(gè)城市開(kāi)展公立醫(yī)院綜合改革。

    對(duì)于為什么將公立醫(yī)院改革擺在如此重要的位置，朱幼棣表示：“中國(guó)的公立醫(yī)院仍然是醫(yī)療供應(yīng)服務(wù)鏈中的主力軍，占有的醫(yī)療資源在行業(yè)的80%左右，像中山六院這樣的城市大醫(yī)院提供的服務(wù)占總量50%左右，醫(yī)療資源分為醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、設(shè)備，醫(yī)院則是其中的‘總開(kāi)關(guān)’，所以改革公立醫(yī)院很有必要。”

    其實(shí)，自2009年我國(guó)啟動(dòng)新醫(yī)改，公立醫(yī)院改革就成為新醫(yī)改的重要突破口，也被認(rèn)為是醫(yī)改“最難啃的硬骨頭”。當(dāng)年8月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦啟動(dòng)第一批公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市申報(bào)工作，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國(guó)16個(gè)省份有17個(gè)公立醫(yī)院綜合改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市。2010年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定了9項(xiàng)改革試點(diǎn)內(nèi)容，包括改革公立醫(yī)院管理體制、改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局等。十八屆三中全會(huì)提出要讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，引進(jìn)民資就是尊重市場(chǎng)的體現(xiàn)。

    2 大趨勢(shì)——民間資本進(jìn)入

    經(jīng)過(guò)近五年的努力，公立醫(yī)院改革摸了許多石頭，也在進(jìn)一步試點(diǎn)深化。鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)是醫(yī)改方案的重要內(nèi)容之一，也是形成多元化辦醫(yī)格局，增加醫(yī)療服務(wù)供給的主要途徑之一。中山六院此次吸納民間資本，是加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。

    至于為何要以引進(jìn)民資為突破口，朱幼棣認(rèn)為，“改革要想成功，思想解放是前提，在公立醫(yī)院改革問(wèn)題上，是否降低門檻，完全放開(kāi)讓民營(yíng)資本甚至外資進(jìn)入，是檢驗(yàn)有沒(méi)有思想解放的重要指標(biāo)，我們現(xiàn)在的行業(yè)開(kāi)放程度還不如一百年前，那時(shí)候有很多外資醫(yī)院像協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院。”他認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)畢竟屬于服務(wù)行業(yè)，無(wú)關(guān)國(guó)家安全，無(wú)需像電訊、金融那樣“保護(hù)主義”，形成充分競(jìng)爭(zhēng)之后，才能降低服務(wù)價(jià)格、提高服務(wù)質(zhì)量。

    由于國(guó)家的財(cái)力有限，醫(yī)院真正提供的公益性服務(wù)不但沒(méi)有享受到政府的特殊優(yōu)惠，人事體制、工資標(biāo)準(zhǔn)依然按照事業(yè)單位進(jìn)行劃分，而醫(yī)院要自負(fù)盈虧，運(yùn)行中涉及價(jià)格、分配、競(jìng)爭(zhēng)等一系列市場(chǎng)屬性的問(wèn)題，這與公立醫(yī)院的公益屬性相悖；另外，醫(yī)療資源既集中又不足，形成了實(shí)質(zhì)上的壟斷，不存在真正的競(jìng)爭(zhēng)，而那些想進(jìn)入或已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的民營(yíng)資本、社會(huì)資本卻由于政策限制，失去了對(duì)激活醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的積極性。

    可見(jiàn)，輸血不足，也是吸收民資進(jìn)入的必要性之一。《2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)衛(wèi)生投入相對(duì)不足，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為5.15%，遠(yuǎn)低于金磚國(guó)家的巴西（8.8%）和南非（9.2%）。其中，政府衛(wèi)生支出占30.7%，不僅和發(fā)達(dá)國(guó)家的75%不能比，即使和很多發(fā)展中國(guó)家的55%的投入相比，也顯得瘦弱很多。

    3 突破口——去行政化完善法人治理

    生存發(fā)展過(guò)程中，如何兼顧公益性是公立醫(yī)院改革必須考慮的。公立醫(yī)院的收入主要來(lái)源于以下部分：一是財(cái)政補(bǔ)助，二是藥品、檢查、耗材等收入，三是勞務(wù)技術(shù)收入。目前，在各級(jí)醫(yī)院的總收入中，財(cái)政補(bǔ)助只占10%左右，而藥品、檢查和耗材收入占了絕大部分。在這樣的體制下，醫(yī)院為了增收，就必須多開(kāi)藥、多檢查，公益性受損。

    要改變這種情況，朱幼棣認(rèn)為：“公立醫(yī)院改革，最緊要的是去行政化，建立獨(dú)立法人治理的現(xiàn)代醫(yī)院制度，我們現(xiàn)在都是衛(wèi)生部門說(shuō)了算，建立法人制度之后，民營(yíng)資本持有者可以進(jìn)入理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，有決策權(quán)，不用完全聽(tīng)命于行政部門。”

    同時(shí)，要改善現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制，花錢辦好事。我們把太多的財(cái)力投向了大醫(yī)院，其實(shí)是不合適的，大醫(yī)院所處的市場(chǎng)，有足夠的需求，僅憑服務(wù)就可以自力更生，甚至大賺特賺，公共財(cái)政應(yīng)關(guān)注基層，關(guān)注老少邊窮地區(qū)。

    對(duì)于已經(jīng)探試五年的醫(yī)改，朱幼棣認(rèn)為，目前試點(diǎn)模式比較多樣，特別成功的還沒(méi)有。例如北京的門頭溝醫(yī)院，屬于外包給民營(yíng)企業(yè)，還有的地方借機(jī)甩包袱，把效益差的醫(yī)院賣給了藥企。

    當(dāng)前引進(jìn)民資進(jìn)入公立醫(yī)院，還有很多關(guān)鍵性問(wèn)題待解。朱幼棣表示：“下一步需要更細(xì)致的配套措施，例如醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問(wèn)題一直未明確，還有讓民資進(jìn)入之后，如何兼顧公益與利潤(rùn)，應(yīng)該有標(biāo)準(zhǔn)，投入的收益率不妨參照銀行貸款利率，如果沒(méi)有收益，這項(xiàng)措施是不可持續(xù)的。”

    觀察眼

    “引民入公”的四點(diǎn)隱憂

    練洪洋

    醫(yī)療行業(yè)向民營(yíng)資本開(kāi)放，乃大勢(shì)所趨，是深化解決的必然結(jié)果。引入民資，投入“鯰魚”，打破壟斷，激活行業(yè)，從而降低服務(wù)價(jià)格，提高服務(wù)質(zhì)量，亦是公眾的愿景。至于現(xiàn)有公立醫(yī)院向民資開(kāi)放，筆者有四點(diǎn)隱憂。

    第一，民資會(huì)不會(huì)傷害醫(yī)療服務(wù)的公共性。逐利是民資的天性，追求利益最大化是唯一使命，而醫(yī)療服務(wù)具有一定的公共性，利潤(rùn)不是最高價(jià)值，一切向錢看、過(guò)分逐利勢(shì)必對(duì)這種公共性構(gòu)成傷害。現(xiàn)在的公立醫(yī)院已經(jīng)如此，摻入逐利偏好更甚的民資，賺錢欲望可能變得更加強(qiáng)烈，醫(yī)療服務(wù)的公共性可能被拋得更遠(yuǎn)。第二，當(dāng)心改制過(guò)程的利益輸送。民營(yíng)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，必然涉及股份制改造，如果這一過(guò)程缺乏相關(guān)制度以及嚴(yán)格管控，就可能演化成為某些權(quán)貴內(nèi)外勾結(jié)侵吞醫(yī)院國(guó)資的盛宴。這種情況在若干年前的國(guó)企改制中大量出現(xiàn)過(guò)，以后的同類改革要吸取教訓(xùn)。第三，正視準(zhǔn)入過(guò)程的腐敗風(fēng)險(xiǎn)。民資渴望進(jìn)入的，都是“錢”途光明的優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院，誰(shuí)也不愿意將錢扔進(jìn)虧本醫(yī)院，如此一來(lái)，給誰(shuí)不給誰(shuí)進(jìn)入又成了考驗(yàn)制度設(shè)計(jì)者智慧的一個(gè)難題。設(shè)計(jì)不佳不但公平盡失，還可能滋生腐敗。第四，別把民營(yíng)資本當(dāng)作公共投入，從而助長(zhǎng)甩包袱情緒。現(xiàn)在的醫(yī)院的公共投入不足，民資進(jìn)入很可能被公共服務(wù)提供者視作一種替代方案。倘若如此，引入民資對(duì)公眾來(lái)說(shuō)，意義不大。