浙江溫嶺殺醫(yī)案發(fā)生后，溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)生舉辦“以愛之名，塑人塑心”為主題的“行為醫(yī)塑”活動，希望通過這樣的活動提升醫(yī)德、增進醫(yī)生和患者之間的理解。
人民視覺
最近，頻頻發(fā)生的傷醫(yī)事件引起社會各界憂慮。剛剛過去的全國兩會上，中國工程院院士鐘南山表示，醫(yī)生勞動價值在就醫(yī)費用里沒能體現(xiàn)，是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的內(nèi)在癥結(jié)。與其批評醫(yī)德缺陷，不如多反思醫(yī)院體制的功利性問題。
日益加劇的醫(yī)患沖突，倒逼“深水區(qū)”的醫(yī)改提速發(fā)力。今年的《政府工作報告》提出，健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度。目前，我國醫(yī)生的收入情況如何？怎樣建立適應(yīng)醫(yī)生行業(yè)特點的薪酬制度？醫(yī)生價值如何實現(xiàn)，成為醫(yī)改的一個核心問題。
“內(nèi)科靠回扣，外科靠手術(shù)”
——在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生收入來源，除了醫(yī)院薪酬外，還有回扣、紅包和“走穴”等隱性收入
醫(yī)生收入，一直是醫(yī)改中的敏感話題。隱性收入不好統(tǒng)計，醫(yī)院發(fā)的錢有多少？
今年兩會前，鐘南山對廣州市所有三甲醫(yī)院進行了調(diào)查。結(jié)果顯示，2013年，醫(yī)生賬面上的平均年薪是4.6萬余元，但實際收入19萬余元。中間的差價，主要來自醫(yī)院自身經(jīng)營。
“如果每月不保證1萬元獎金，骨干醫(yī)生就跑了。”北京一家三甲醫(yī)院的骨科主任說，作為事業(yè)編制人員，醫(yī)生的基本工資不高，每月二三千元，獎金占大頭，除月獎外，年終獎還有二三萬元。
業(yè)內(nèi)人士透露，北京日門診量1萬人次左右的大醫(yī)院，發(fā)給一線醫(yī)生的平均年薪約18萬元，科主任為25萬—30萬元。
當(dāng)然，醫(yī)院和科室效益不同，醫(yī)生收入也有差距。比如北京二甲醫(yī)院病人少，醫(yī)生年薪10萬元左右。內(nèi)科心腦血管病人多，要常年服藥，比兒科、中醫(yī)科等收入高。
事實上，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生收入來源，除了醫(yī)院薪酬外，還有回扣、紅包和“走穴”等隱性收入。
“醫(yī)生不管有意無意，只要開了我們的藥，一律給回扣。”北京一家醫(yī)藥公司的醫(yī)藥代表說，醫(yī)生開藥，不僅為醫(yī)院創(chuàng)收，還可自己獲益。根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，大醫(yī)院可賺取藥品15%的加成，而藥廠私下給醫(yī)生的回扣通常占藥價的10%—30%。
據(jù)統(tǒng)計，大醫(yī)院藥費占醫(yī)院收入的50%，小醫(yī)院約占60%。藥品回扣因此成為多數(shù)醫(yī)生灰色收入的主力軍。
“內(nèi)科醫(yī)生靠回扣，外科醫(yī)生靠手術(shù)。”該醫(yī)藥代表介紹，以往，許多人做手術(shù)，給主刀醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士送紅包，幾成心照不宣的規(guī)矩。今后，即便不收紅包，外科醫(yī)生照樣可以從檢查和耗材上獲取回扣。眼下，各種醫(yī)療設(shè)備、器具，特別是一次性耗材，回扣甚至高于產(chǎn)品的價格。
對于知名外科大夫來說，“走穴”也是筆不菲的收入。
“首都機場常現(xiàn)‘周末醫(yī)生’的身影，他們行色匆匆，彼此碰面，相視一笑，心知肚明。”圈內(nèi)人士介紹，北京知名三甲醫(yī)院的外科主任經(jīng)常外出會診，一年收入最高能達(dá)幾百萬元。
“醫(yī)院薪酬加隱性收入，大醫(yī)院醫(yī)生收入不低。比如北京某三甲口腔醫(yī)院正畸科醫(yī)生，平均年薪20萬—30萬元。廣州三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生年均收入有三四十萬元，科主任普遍上百萬元。”一家醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人說，目前，國內(nèi)收入最高的醫(yī)生主要是神經(jīng)外科、脊柱外科和心臟外科大夫。
但是，級別低的住院醫(yī)師和基層醫(yī)生，年薪較少。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民強調(diào)，北京大醫(yī)院住院醫(yī)師沒有處方權(quán)，拿不到回扣，月薪僅2000多元。社區(qū)醫(yī)生每月只有四五千元，主治醫(yī)師晉升副高很難，基層醫(yī)療機構(gòu)沒有正高職稱。而經(jīng)濟相對落后地區(qū)的基層醫(yī)生，收入更低。
創(chuàng)收加劇醫(yī)患矛盾
——醫(yī)院創(chuàng)收導(dǎo)向加上醫(yī)患溝通渠道不暢，導(dǎo)致醫(yī)患失信。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或者意外，雙方就易“擦槍走火”
日前召開的衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，上海市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任許速介紹，2012年，上海公立醫(yī)院在崗人員的平均收入為13.95萬元，是當(dāng)年社會平均工資的1.95倍。鐘南山所做的調(diào)研揭示，2013年廣州醫(yī)生年均收入，比社會平均收入高2.8倍到3倍。但是，醫(yī)生收入中，政府支付的比例不到1/4。“這表明，醫(yī)生收入水平相對合理，而收入來源不夠合理。”
醫(yī)院為維持運轉(zhuǎn)，制訂多項業(yè)務(wù)指標(biāo)，包括擴大病床、多看病人等。“近年來，北京各大醫(yī)院紛紛擴建，醫(yī)院內(nèi)的大樓已蓋得基本飽和。”一名多年給北京三甲醫(yī)院供貨的藥商介紹說，由于外地患者多，北京大醫(yī)院的年收入持續(xù)攀升，北大人民醫(yī)院、望京醫(yī)院等許多醫(yī)院皆以兩位數(shù)的速度增長。“醫(yī)療任務(wù)明顯增加，會帶來很多問題。”鐘南山指出，稍微有點名氣的醫(yī)生半天時間要看50個病人，像打仗一樣，以致患者排隊3小時，看病3分鐘，哪有時間溝通，怎能沒有怨言？再比如，有的醫(yī)院把一個手術(shù)分解成多個項目收費，甚至麻醉也被分成多項收錢。
由于藥品和耗材價格虛高，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格偏低，本該靠技術(shù)吃飯的醫(yī)生，卻靠賣藥、用設(shè)備等來生存。北大第一醫(yī)院院長劉玉村舉了一個例子。做一個胃癌手術(shù)，一般需要3位醫(yī)生、2名護士和2名麻醉師，歷時約3小時的努力，手術(shù)費只有幾百元。怎么彌補收入？只好加耗材。有良心的醫(yī)生加碼時會有度，看重經(jīng)濟效益的醫(yī)生就加得多。有些耗材在國外售價僅200美元，到了中國可以翻幾倍。
“一些膽兒大的醫(yī)生，用藥‘只選貴的，不選對的。’”一名醫(yī)藥代表介紹，一種新藥打入醫(yī)院后，他們要尋覓幾個這類醫(yī)生做“槍手”，推開該藥的銷量。
“利益驅(qū)動下，不少醫(yī)生出現(xiàn)過度醫(yī)療行為，即使有醫(yī)保報銷且有效的藥物，也會開出不能報銷的藥物；即使診斷明確，也會要求病人做更多復(fù)雜的檢查。”業(yè)內(nèi)人士分析，醫(yī)院創(chuàng)收導(dǎo)向加上醫(yī)患溝通渠道不暢，導(dǎo)致醫(yī)患失信。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或者意外，雙方就易“擦槍走火”。
以藥養(yǎng)醫(yī)的隱患，多在大醫(yī)院引爆。“大醫(yī)院看病難，掛號長、候診長、看病短。大醫(yī)院看病貴，檢查多、處方多、藥費多，是醫(yī)患矛盾的‘火山口’。”鐘南山說，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的資料表明，全國超過70%的三甲醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)患暴力沖突。最近出現(xiàn)的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件，主要出現(xiàn)在大醫(yī)院，尤其是在大醫(yī)院的門診、急診、手術(shù)中。這種局面持續(xù)下去既傷害醫(yī)生，更有損患者。
尋回“白大褂”的魅力
——讓“以技養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順醫(yī)藥價格，擠掉藥品、設(shè)備和耗材等費用水分，還原醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值
“拋開醫(yī)生搞醫(yī)改不會成功。”鐘南山強調(diào)，深化醫(yī)改必須調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性。
“調(diào)查顯示，我國八成以上醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院薪酬與自己的付出不匹配，感到勞動價值得不到尊重。”全國政協(xié)教科文衛(wèi)副主任委員黃潔夫說，平心而論，醫(yī)生們著實不易。本科醫(yī)學(xué)生需要讀5年，博士醫(yī)學(xué)生需要讀8年，經(jīng)濟成本和時間成本都很高。在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院將60%以上的支出用于人力成本，而我國這一比例只有20%左右。有人于是把“灰色收入”視為合理補償，但是損害了信譽和形象。
“醫(yī)生價值如何實現(xiàn)，是醫(yī)改的核心問題。”鐘南山表示，沒有公平合理的利益機制，缺乏調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的勞動收入，醫(yī)者難以靜心，患者也難以安心。
“了解醫(yī)生的真實收入，讓醫(yī)生靠技術(shù)吃飯，拿陽光薪酬，才能喚回‘白大褂’的魅力。”劉玉村認(rèn)為，今年兩會的《政府工作報告》提出，健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度，為破解難題指出了方向。今后進一步推進醫(yī)改，理順醫(yī)藥價格，擠掉藥品、設(shè)備和耗材等費用水分，還原醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值，使“以技養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
國家中醫(yī)藥管理局對臺港澳中醫(yī)藥交流合作中心主任楊金生表示，這些年來，我國衛(wèi)生支出占GDP的比例持續(xù)上升，目前約達(dá)6%，但與美國等發(fā)達(dá)國家18%的水平還有較大差距。三甲公立醫(yī)院平均每家年營業(yè)收入為20億—30億元，全靠政府投入不現(xiàn)實。
“一個現(xiàn)象值得反思，民營醫(yī)院的醫(yī)生普遍不收紅包。原因不是他們的醫(yī)德更高，而是他們的醫(yī)療服務(wù)由市場定價。”黃潔夫指出，市場是臺超級計算機，深化醫(yī)改的關(guān)鍵是社會辦醫(yī)。應(yīng)放開醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，由市場決定醫(yī)生的價值。只要醫(yī)療服務(wù)價格漲了，醫(yī)生開方量自然減少，這是市場規(guī)律。
對于醫(yī)療服務(wù)漲價，溫建民認(rèn)為，建立多層次醫(yī)療保險，可減輕患者負(fù)擔(dān)。首先，基本醫(yī)保負(fù)責(zé)“兜底”，比如北京5家醫(yī)院的做法，40元的掛號費，只需患者掏2塊錢，其余由醫(yī)保報銷。此外，單位可以給職工買一部分醫(yī)療保險。如果經(jīng)濟條件允許，患者再購買商業(yè)保險。