沒有分級診療 看病難看病貴永遠解決不了

　　——訪中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖

　　陳秋霖，中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員

　　目前我國正在逐步推行分級診療制度。分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級看病，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，小病在社區(qū)醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。國家為什么要推行分級診療？分級診療能否解決看病難看病貴問題？近日，從事多年新醫(yī)改研究的青年學(xué)者、中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖接受中國青年報記者專訪。

　　加強基層醫(yī)院，更重要的是讓好醫(yī)生能去基層

　　中國青年報：我國為什么要推行分級診療？

　　陳秋霖：近些年來，我國低水平廣覆蓋的基本醫(yī)療保險體系飛速發(fā)展，無論大醫(yī)院還是基層醫(yī)院，設(shè)施設(shè)備都有很大改善。但是最近一些調(diào)查和報道顯示，醫(yī)改所要解決的看病貴看病難問題仍然突出。實際上這些問題已經(jīng)有了新的變化。

　　看病貴問題，原來是因為醫(yī)保覆蓋水平低，大部分人尤其是農(nóng)村居民沒有醫(yī)保，一些老百姓看不起病。經(jīng)過10年的改革，基本醫(yī)療保險體系已經(jīng)基本形成。但是老百姓的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)并沒有明顯降低，比如，原來全自費100元能看好一個病，現(xiàn)在雖然可以報銷50%，但看病費用漲到了200元甚至300元，老百姓要負(fù)擔(dān)的費用沒有下降甚至還提高了。這是由于醫(yī)療體系和醫(yī)保的改革沒跟上，醫(yī)療費用控制沒有做好，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長厲害。在某種意義上，醫(yī)保進一步推動了醫(yī)療費用增長。

　　看病難問題，原來就有結(jié)構(gòu)失調(diào)的原因，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療資源大量閑置。過去5年，這種情況沒有根本性轉(zhuǎn)變，單純增加總量，只會讓結(jié)構(gòu)問題更突出。在缺乏有效分級診療制度的情況下，政府增加投入和醫(yī)療保險擴面所釋放的醫(yī)療需求，主要由大醫(yī)院承擔(dān)，進一步加劇了大醫(yī)院人滿為患的問題。

　　在一定意義上講，我國醫(yī)改進入2.0版。十八屆三中全會后，醫(yī)改進一步強調(diào)分級診療，就是要解決新的看病難看病貴問題，并以盡可能低的社會成本促進老百姓健康。分級診療不僅是建立三級網(wǎng)絡(luò)問題，還應(yīng)該把急慢分治納入其中，疾病在急性期可以在大醫(yī)院接受治療，到了康復(fù)護理階段就轉(zhuǎn)到其它類型醫(yī)療機構(gòu)。

　　中國青年報：有了分級診療，就能解決看病難看病貴嗎？

　　陳秋霖：如果沒有分級診療，我國的看病難看病貴問題可能永遠解決不了。通過分級診療，讓大醫(yī)院的普通門診患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，讓壓床的病人轉(zhuǎn)到康復(fù)、護理醫(yī)院，就可以騰出醫(yī)生的力量和床位收治疑難危重病人，滿足更需要的人。按照病情的輕重緩急選擇合適的醫(yī)院進行治療，看病費用也會更合理。具體來說，有三個方面：

　　第一，分級診療可以比較有效地控制費用。去大醫(yī)院看病花錢會更多，在基層醫(yī)院費用相對較低。

　　第二，從急慢分治的角度說，如果更好地預(yù)防和康復(fù)護理，費用也會低很多。醫(yī)療不是投入越多越好，因為看病并不是老百姓想要的，老百姓想要的是健康。

　　第三，分級診療也有利于提高效率和質(zhì)量。一到大醫(yī)院看病，很容易直接上各種檢查。其實有些病并不需要去大醫(yī)院，基層醫(yī)生的觀察指導(dǎo)就很有效了。

　　中國青年報：可是老百姓生病時，都不愛去基層醫(yī)院看，擔(dān)心耽誤病情。

　　陳秋霖：上世紀(jì)90年代中期開始，全球醫(yī)療改革的主要導(dǎo)向就是市場化改革，強調(diào)患者的就醫(yī)選擇權(quán)，中國也不例外。患者可以自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生，是我國1997年后醫(yī)改的一個重要措施，這在當(dāng)時來看非常成功。但到今天，這一舉措的弊端也逐漸顯現(xiàn)。從個體角度講，這一舉措看似給了個人更多權(quán)利，實際上普通患者并不知道哪家醫(yī)院更適合自己，這種選擇權(quán)是虛幻的。所以歐洲國家現(xiàn)在已經(jīng)不再強調(diào)給予患者選擇醫(yī)院的權(quán)利，而強調(diào)知情權(quán)等實在的權(quán)利。一般商品貨比三家，大多數(shù)人會選擇物美價廉的，而看病“貨比三家”，尤其是得了重病時，人們很可能三家醫(yī)院都看一遍，因為健康對個人太重要了，誰都不愿意放棄任何一種可能性。從系統(tǒng)的角度講，這一舉措實際上減輕了政府規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生體系、引導(dǎo)合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的責(zé)任，進一步推動了醫(yī)療費用膨脹。

　　老百姓不愿意去基層醫(yī)院看病，和當(dāng)前基層醫(yī)院的能力下降有關(guān)。造成這個局面有兩個原因，一是現(xiàn)有的基層醫(yī)生因為接觸病人數(shù)量有限，沒有經(jīng)驗積累，水平提高不了甚至有所退化；二是基層醫(yī)院待遇較低，優(yōu)秀的醫(yī)療人才也奔著大醫(yī)院去。

　　中國青年報：這個難題怎么解決？

　　陳秋霖：改變制度不易，改變行為更難。醫(yī)改本質(zhì)上是要改變患者和醫(yī)生的行為，醫(yī)改難也就難在這兒。看病去大醫(yī)院的習(xí)慣，是這些年不斷強化的，已經(jīng)產(chǎn)生了非常明顯的行為依賴。所以，分級診療是一個系統(tǒng)工程，需要長期的過程。從整個體系來說，需要多方面配套，一方面引導(dǎo)患者去基層就診，另一方面基層醫(yī)院也要具備相應(yīng)的醫(yī)療能力。

　　加強基層醫(yī)療能力，不只是提高設(shè)備水平，更重要的是讓好的醫(yī)生能去基層。基層發(fā)展缺人才是世界普遍問題。聯(lián)合國科教文組織對基層吸引人才提出了兩個建議：第一，要給發(fā)展前景，現(xiàn)在的情況是，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的兩個學(xué)生，去基層的10年后可能還是普通醫(yī)生，在大醫(yī)院的可能就成了全國一把刀。第二，收入要倒掛，越是基層醫(yī)生收入應(yīng)該越高，至少不能太低。另外，教育也要配套，目前有些醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生干不了基層醫(yī)生，因為他們學(xué)到的知識都是適合三甲醫(yī)院的，要按照基層醫(yī)院的需求進行調(diào)整。

　　配套問題是當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一

　　中國青年報：分級診療要實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，現(xiàn)在來看往上轉(zhuǎn)相對容易，往下轉(zhuǎn)很難。三級醫(yī)院怎樣才有動力不去與基層醫(yī)院爭奪常見病患者，而是服務(wù)疑難危重病患者？

　　陳秋霖：這和醫(yī)院的利益息息相關(guān)。所以，關(guān)鍵是在制度設(shè)計上要改變對醫(yī)院的激勵機制。集團化整合醫(yī)療體系可能是我國當(dāng)前比較現(xiàn)實和有效的方式。這種醫(yī)聯(lián)體不是只相互簽訂戰(zhàn)略協(xié)議，而是人財物統(tǒng)一——在一定的區(qū)域內(nèi)，把三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等都整合在一起，形成統(tǒng)一的集團對區(qū)域內(nèi)病人進行打包服務(wù)，醫(yī)保按照集團支付，區(qū)域內(nèi)越少的人看病，醫(yī)療集團的收益越多。這就會促使醫(yī)院把更多力量放在預(yù)防疾病上，更有動力鼓勵患者到基層醫(yī)院，因為價格便宜效率又高。這樣不僅可以節(jié)約成本，對老百姓的長期健康也有利。當(dāng)然，要做到這樣，醫(yī)保要繼續(xù)擴大覆蓋面和覆蓋水平，真正成為單一支付者，才能具備強大的談判能力，承擔(dān)起全民的醫(yī)療保障責(zé)任。

　　中國青年報：現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體大多是大醫(yī)院牽頭在做，您提到的醫(yī)療集團化要憑借哪方面的力量？

　　陳秋霖：要由對醫(yī)改負(fù)有最終責(zé)任的部門來協(xié)調(diào)。目前醫(yī)療機構(gòu)提供什么樣的服務(wù)、配備什么樣的藥品、報銷哪些藥品，由不同的行政主管部門和醫(yī)療機構(gòu)分別負(fù)責(zé)。不同部門和機構(gòu)的職責(zé)要求、政策出發(fā)點、基本認(rèn)識、利益等不同，往往導(dǎo)致改革措施不能配套協(xié)調(diào)。配套問題已經(jīng)是當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一。十八屆四中全會強調(diào)要依法治國，對重大問題的責(zé)任要終身追究，追究的前提是責(zé)任明確。關(guān)于醫(yī)改問責(zé)，首先改革的主體要明確，責(zé)任的內(nèi)容要明確，哪個機構(gòu)哪個職位是負(fù)有責(zé)任的，要可監(jiān)督、可考核、可問責(zé)。必須要有能夠被問責(zé)的統(tǒng)一部門，才能有效推動醫(yī)改的配套協(xié)調(diào)。

　　中國青年報：即使有了集團化醫(yī)療，不少老百姓也不可能等到治不好時才去上一級醫(yī)院，怎么辦？

　　陳秋霖：誰看病都不愿意等待，這是人之常情。基層醫(yī)院能力提高后，老百姓會逐漸建立起信任感，有了病癥不是自己決定要不要去大醫(yī)院，而是由基層醫(yī)生幫助判斷和決定，這樣更科學(xué)合理。要讓大家認(rèn)識到基層不等于劣質(zhì)，去大醫(yī)院不一定能保證看好病。健康宣傳的艱難之處在于，曝出一個負(fù)面例子大家就印象很深，很多人通過在基層醫(yī)院看病節(jié)約了時間金錢，促進了健康，大家就不怎么關(guān)注。

　　要讓大家認(rèn)識到，如果都擠到大醫(yī)院去看病，就會出現(xiàn)看不成病的情況。如果能把一些不需要看專科大牌醫(yī)生的患者分流，就增加了最需要病人看到最合適醫(yī)生的概率，這是很重要的社會互助。一個人選擇了分級診療，省下了大醫(yī)院專科醫(yī)生的力量，就為另一個人解決了看病難的問題。本報記者 王聰聰