TAVI技術(shù)可經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入心臟人工瓣膜,五年存活率比藥物保守治療提高一半以上
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)五科主任羅建方教授
醫(yī)療影視劇里經(jīng)常出現(xiàn)這樣的情節(jié):心臟瓣膜壞了,只能開(kāi)胸?fù)Q瓣,大手術(shù)分分鐘倒在手術(shù)臺(tái)上,更慘的是瓣膜不能一再換。如果角色設(shè)定是老人,無(wú)法換瓣,就只好坐等死亡,重度患者活不過(guò)半年。
這是真的——不過(guò)是以前。今后,就象導(dǎo)管介入治療植入支架治冠心病一樣,換瓣可經(jīng)導(dǎo)管植入人工心臟瓣膜,不用開(kāi)刀在胸口劃開(kāi)20厘米的大傷口,心臟不用停跳,尤其解救合并多器官疾病的老人。全省首兩例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)在廣東省人民醫(yī)院成功完成,兩名原5年生存率不到50%的六七十歲患者受惠。
文/廣州日?qǐng)?bào)記者何雪華
通訊員靳婷、李捷
病例:
老人開(kāi)胸?fù)Q瓣 死亡風(fēng)險(xiǎn)高
潘阿姨,74歲,患糖尿病、高血壓多年,2年前更是自覺(jué)身體大不如前,常常胸悶不適,快步走或上樓梯總是喘。一年前,她到省醫(yī)心內(nèi)科住院檢查,發(fā)現(xiàn)心臟不單冠脈嚴(yán)重狹窄,且心臟的主動(dòng)脈瓣還因?yàn)槔夏晖俗冃圆∽儯M窄嚴(yán)重。
陳先生,66歲,也是多年高血壓患者,近一年來(lái)不時(shí)出現(xiàn)心絞痛、氣促癥狀,就診后發(fā)現(xiàn)心臟主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄。雪上加霜的是,他的冠狀動(dòng)脈也合并狹窄,甚至一條血管已經(jīng)慢性堵塞性病變;肺部CT檢查發(fā)現(xiàn),肺里合并腫瘤占位。
兩人都被醫(yī)生告知,須盡快處理心臟動(dòng)脈瓣,最好的辦法是做外科手術(shù),將心臟血管的瓣膜換掉。不過(guò),醫(yī)生都表示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大——要開(kāi)胸,刀口超過(guò)20厘米,術(shù)中心臟停跳,“4%的人下不了手術(shù)臺(tái)”;高齡患者因?yàn)樾摹⒎巍⒛I等功能差,可能心臟復(fù)跳了,但臟器無(wú)法支撐術(shù)后恢復(fù),圍手術(shù)期死亡率很高。醫(yī)生的話讓兩個(gè)家庭的親屬無(wú)比擔(dān)心,遲遲不敢在手術(shù)同意書上簽字。
數(shù)據(jù):
100個(gè)高齡老人14個(gè)瓣膜有問(wèn)題
潘阿姨和陳先生的病例絕對(duì)不是個(gè)別情況。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì),我國(guó)心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5%。~3.2%。,按總?cè)丝谟?jì)算,瓣膜性心臟病的患者超過(guò)400萬(wàn)人。其中,超過(guò)75歲的老年人群,瓣膜性心臟病發(fā)病率更是高達(dá)13.3%。也就是說(shuō),100個(gè)高齡老人14個(gè)瓣膜有問(wèn)題。
廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)五科主任羅建方教授指出,高齡或重度瓣膜性心臟病患者,5年的生存率往往不到50%。
開(kāi)胸?fù)Q瓣的外科手術(shù)治療,一直是重度瓣膜病變患者的首選治療手段。老齡化致瓣膜性心臟病多,但高齡、合并多器官疾病、有開(kāi)胸手術(shù)史、心功能較差等問(wèn)題,導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大,患者或家人只得放棄手術(shù),部分患者甚至連手術(shù)機(jī)會(huì)也沒(méi)有。
如果不做外科手術(shù),那又能怎么辦?
羅建方指出,醫(yī)生傾向于高齡患者采取藥物保守治療,不過(guò),對(duì)于重度者,往往只略勝于坐等死亡,活不過(guò)半年。
像潘阿姨的保守治療,盡管已經(jīng)非常規(guī)律地服藥,還是一年內(nèi)反復(fù)地心絞痛發(fā)作,甚至4次因?yàn)榧毙孕墓δ懿蝗朐簱尵取Ec潘阿姨一樣,吃藥維持的陳先生也是生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。
治療有新法:
不開(kāi)刀植新瓣“搞掂”
事實(shí)上,早在約8年前,國(guó)際上就有一種瓣膜性心臟病治療法(TAVI),像治冠心病一樣,微創(chuàng)植入支架和新瓣膜。4月11日,廣東省人民醫(yī)院正式引進(jìn)該項(xiàng)TAVI技術(shù),經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入心臟人工瓣膜,潘阿姨、陳先生成為首兩位受惠患者。
兩位老人不用被開(kāi)胸,醫(yī)生只在他們的大腿上打孔——切一個(gè)5厘米的小切口,暴露股動(dòng)脈,血管開(kāi)個(gè)1厘米的小洞,通過(guò)導(dǎo)管,將人工心臟瓣膜送到心臟,支架先將原壞掉的瓣膜壓住,新瓣膜通過(guò)自膨,像傘一樣釋放撐開(kāi),就完成了新老瓣膜的替換。術(shù)后當(dāng)晚,患者就撤掉了呼吸機(jī),對(duì)話自如了。羅建方指出,術(shù)后患者還要針對(duì)人工瓣膜服藥抗血栓,只要好好吃藥維護(hù),至少10~16年不會(huì)出問(wèn)題。
為什么8年后才引起該技術(shù)?羅建方指出,TAVI術(shù)在國(guó)外最早開(kāi)展,近年在中國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)展較為成熟,大陸地區(qū)則是北京、成都、浙江較快出現(xiàn)。在廣東“落地生根”的條件就是器械與技術(shù)改進(jìn),不再依賴進(jìn)口,首兩例正是使用國(guó)產(chǎn)器械。
展望未來(lái):
全面替代開(kāi)胸?fù)Q主動(dòng)脈瓣
目前做經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入瓣膜,還只在開(kāi)刀手術(shù)高危的患者中進(jìn)行。國(guó)內(nèi)外對(duì)于介入組與藥物治療組的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入瓣膜介入治療患者,五年存活率比藥物保守治療提高一半以上。
此外,與外科手術(shù)相比,羅建方指出,外科手術(shù)的患者往往挺不過(guò)圍手術(shù)期,介入治療五年存活率比熬過(guò)圍手術(shù)期的外科手術(shù)患者還提高1/3。
展望未來(lái),TAVI術(shù)應(yīng)用,可望像支架治療冠心病一樣,成為瓣膜性心臟病的首選治療,替代外科手術(shù)。
而在省醫(yī),目前開(kāi)展的還只是換心臟主動(dòng)脈瓣膜,以后技術(shù)進(jìn)一步完善,還可開(kāi)展換心臟二尖瓣膜、心臟三尖瓣膜。但羅建方也提醒,TAVI技術(shù)適用于那些主動(dòng)脈瓣重度狹窄,同時(shí)合并有多種其他疾病,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。由于解剖結(jié)構(gòu)不同,風(fēng)濕性心臟病不適用此術(shù)。
此外,心臟的瓣膜有問(wèn)題,多數(shù)會(huì)連累冠脈、周圍血管的病變、堵塞。TAVI治療可在植入瓣膜同時(shí),加做冠狀動(dòng)脈支架植入(CTO)、下肢動(dòng)脈支架植入。