原標(biāo)題 公立醫(yī)院改革怎樣突破四道難關(guān)？——對話泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院院長劉曉程

　　新華社北京4月27日電 題：公立醫(yī)院改革怎樣突破四道難關(guān)？——對話泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院院長劉曉程

　　新華社記者

　　盡管“低水平、廣覆蓋”的全民醫(yī)保制度贏得廣泛贊譽，但百姓“看病難、看病貴”，醫(yī)護(hù)人員待遇低、藥價虛高等現(xiàn)象依然存在。國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》提出，醫(yī)改要進(jìn)一步突出重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，增強(qiáng)改革創(chuàng)新力度，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。

　　近年來，位于天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院在公立醫(yī)院改革中的探索備受業(yè)界矚目。圍繞當(dāng)前改革的四個突出難點，記者專訪了該院院長劉曉程。

　　醫(yī)療服務(wù)重心下移 讓老百姓看病容易且省錢

　　問：近年來，大家普遍感覺是老百姓看病花的錢更多了，你覺得原因是什么？如何解決？

　　劉：2014年中國醫(yī)改藍(lán)皮書顯示，2008至2012年，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由40.4%下降到34.4%，個人絕對衛(wèi)生支出卻在逐年上漲，2012年個人衛(wèi)生支出的絕對金額較2008年上漲了64.31%。

　　2009年以來，政府加大了投入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施有顯著提升，但“軟件”始終是短板。城市大醫(yī)院醫(yī)生下不來，即使百姓有了“新農(nóng)合”的看病錢，有病仍要涌向城市大醫(yī)院。同時，城市大醫(yī)院順應(yīng)需求繼續(xù)“開疆?dāng)U土”，醫(yī)院規(guī)模從“航母”變成“超級航母”，又進(jìn)一步加劇了“看病難、看病貴”。如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)萎縮、大醫(yī)院不斷擴(kuò)張這種頭重腳輕的局面不改變，“看病難、看病貴”的惡性循環(huán)將愈演愈烈。

　　當(dāng)務(wù)之急是制定國家區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，通過加大投入和配套改革，真正使醫(yī)療服務(wù)重心下移，同時嚴(yán)格限制城市大醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。具體來說，一是基層醫(yī)療服務(wù)必須去行政化，打破收支兩條線和“大鍋飯”，用績效考核的辦法支付行政費用和醫(yī)保經(jīng)費，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性。二是強(qiáng)化基層首診，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和差異化醫(yī)保支付。三是同步進(jìn)行城市大醫(yī)院的體制改革，使板結(jié)的人才流動起來、走下去，真正實現(xiàn)重心下移。備受青睞的醫(yī)聯(lián)體無法取代國家區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

　　醫(yī)保“入不敷出”亟待供需雙方共同參與改革

　　問：國家加大了財政醫(yī)療衛(wèi)生的投入并未減輕個人直接負(fù)擔(dān)，你怎么看待這個問題？

　　劉：2009至2014年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出4萬多億元，其中中央財政支出累計1.2萬億元，使我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均財政補貼的增幅一直高于人均個人繳費增幅。

　　國家只補需方(患者)，而沒有對(供方)醫(yī)院的體制“動真格”，如同澆花的水管上到處都是孔，縱使水壓再高，而到了遠(yuǎn)端噴水口卻仍噴不出來——這種花大錢不討好的局面，百姓負(fù)擔(dān)當(dāng)然很難減少。醫(yī)保“入不敷出”的局面也亟待供需雙方共同參與改革，第一，在全國醫(yī)保覆蓋達(dá)95%的大好形勢下，應(yīng)積極實施醫(yī)保立法，使參加醫(yī)保成為公民的義務(wù)和責(zé)任。第二，應(yīng)采取病種付費而非總額預(yù)付的綜合管理辦法。醫(yī)保定期公布所轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種費用順位，逼使效率低下、質(zhì)次價高的醫(yī)院整改或被淘汰。在公平競爭中對不同所有制醫(yī)院門檻要一樣高，要一視同仁。第三，實行醫(yī)保管辦分離，鼓勵社會組織競爭辦醫(yī)保，形成優(yōu)勝劣汰的醫(yī)保體系。第四，通過綜合治理，堵住醫(yī)院上游批藥、生產(chǎn)、定價、流通、采購的層層漏洞，把省下的錢補貼醫(yī)院，使醫(yī)院回歸公益性。建立這樣的良性機(jī)制，政府財政和百姓的支出不僅不會上升，反而必會下降。

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　　政府打出“組合拳”使藥品價格回歸理性

　　問：藥價虛高這個問題應(yīng)怎樣解決？

　　劉：我國關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見提出，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。

　　藥價虛高的原因是藥物政策和管理碎片化。除了醫(yī)院要進(jìn)行自身脫胎換骨的體制改革外，對醫(yī)院上游有四大環(huán)節(jié)必須整治，才能使藥品價格回歸理性。一要加快建立國家基本藥物制度，嚴(yán)格審批仿制藥，限定用藥品規(guī)和通用名，不重復(fù)審批巧立名目的同一化學(xué)名藥物。二是要整頓藥品生產(chǎn)行業(yè)，關(guān)停并轉(zhuǎn)規(guī)模小、質(zhì)次成本高的一部分產(chǎn)品重復(fù)的制藥企業(yè)。三是要取消導(dǎo)致集中腐敗的國家定價特權(quán)。四是要整頓流通領(lǐng)域。只有由政府或醫(yī)保集中采購，形成單一采購主體，進(jìn)行招采合一、量價掛鉤的陽光下交易，才能降低虛高藥價。

　　政府通過上述一套組合拳使藥品價格回歸理性后，將為財政和醫(yī)保節(jié)省大量資金，不僅會解除醫(yī)保“穿底”的危機(jī)，而且能使政府不僅不用加大投入，反而把大量節(jié)省下的資金返補給醫(yī)院，將使醫(yī)院的活力大增，進(jìn)入良性運行。

　　建立良性補償機(jī)制杜絕醫(yī)生收“紅包”、拿回扣

　　問：為什么醫(yī)生收紅包、拿回扣等現(xiàn)象屢禁不絕？

　　劉：如僅有個別醫(yī)生收紅包吃回扣，我們可以說這是道德淪喪的個案。但類似現(xiàn)象普遍存在，一定還要追查體制之痛。醫(yī)生的教育周期最長、執(zhí)業(yè)風(fēng)險最大、身心壓力最大。如果國家不為公立醫(yī)院建立良性補償機(jī)制，不給予醫(yī)生合理薪酬，醫(yī)院和醫(yī)生就得變相掙錢。不保基本、不強(qiáng)基層，大病小病都往大醫(yī)院涌，使供求矛盾激化，也是“黃牛”和“紅包”禁而不止的重要原因。

　　公有制醫(yī)院體制改革首當(dāng)其沖是要取消行政級別和事業(yè)單位編制，根據(jù)實際工作量自主聘用員工，徹底打破鐵飯碗，以崗位管理取代身份管理。這是醫(yī)院增加活力、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和服務(wù)基層的大前提。同時，應(yīng)建立國家區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)院要有明確的規(guī)劃數(shù)量、等級和規(guī)模，用績效考核的辦法對醫(yī)院的工作數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行評價，實施合理的差額補助。在上級醫(yī)院競聘不到崗位者可由政府主導(dǎo)或市場調(diào)節(jié)分流到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到下崗不失業(yè)。這也是人才下移的重要措施之一。

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