原標題:麻疹:何日成為下一個“天花”——寫在《麻疹倡議》發(fā)起15年之際
肯尼亞首次公共麻疹疫苗加強劑注射運動在2002年覆蓋到1300萬名兒童。 圖片來源: KAREN KASMAUSKI
和人們頭腦中固有的疾病斗士形象不同,Steve Cochi不會被空降到尋找新型病毒的熱區(qū),他也很少出現(xiàn)在收音機或攝影機鏡頭前。他性格謹慎、態(tài)度謙遜,長著一頭濃密的白發(fā),戴著金邊眼鏡。這位63歲的醫(yī)生和流行病學(xué)家依然擁有一張?zhí)煺鏌o邪的面孔,幕后的他親切感十足。
25年來,Steve Cochi一直在推動公共衛(wèi)生領(lǐng)域一個大膽的想法——在一些人眼中,這個想法有些冒險,甚至是魯莽。他希望全世界可以采取措施清除麻疹。不是馴服這種病毒或在全球控制其暴發(fā),而是掃除該病毒,把它從地球表面徹底清理掉。
身為美國疾控中心(CDC)全球免疫高級顧問的Cochi說,麻疹病毒不可寬恕。2013年,麻疹導(dǎo)致全球約14.5萬人死亡,其中大多數(shù)是非洲兒童,并導(dǎo)致另一些人失聰、失明或產(chǎn)生其他類型的殘疾。這正是Cochi等人花費數(shù)十年說服世界衛(wèi)生大會(WHA)把掃除麻疹提上全球議事日程的原因。
堅持近二十載 倡議終于達成
麻疹發(fā)病之初,癥狀并不嚴重,通常表現(xiàn)為咳嗽、流鼻涕、眼睛紅腫、喉嚨疼痛并伴隨著輕微感冒。大約3~5天后,會開始冒出特別的皮疹,首先從面部開始,隨后逐漸蔓延至胳膊、軀干,最終延伸至腿和腳。發(fā)高燒,體溫可達40℃左右。耳部感染是一種常見的并發(fā)癥。在美國,入院就診的多數(shù)兒童在麻疹退去后一周,耳部感染才會逐漸消退。
每年全球感染麻疹的兒童超過1000萬名,但其中超過一半來自發(fā)展中國家的兒童癥狀更加嚴重。麻疹病毒會壓制身體免疫系統(tǒng)。尤其是那些免疫系統(tǒng)缺陷或營養(yǎng)不良以及維生素A缺乏的人群,病毒會導(dǎo)致該類人群對于繼發(fā)性細菌感染極為脆弱。
同時,病情會由于醫(yī)療衛(wèi)生缺位而更加復(fù)雜。肺病是麻疹誘發(fā)的最常見死因,其次是腹瀉和脫水。麻疹是全球5種可預(yù)防的導(dǎo)致失明的疾病之一。由該病毒導(dǎo)致的失聰非常普遍。其引起的大腦炎癥則會導(dǎo)致癲癇,有時甚至是永久性腦損傷。在貧窮國家,其致死率為2%~15%,而在疫病嚴重暴發(fā)時,致死率會上升至25%。
任何目睹過麻疹疫情的人都希望降低其致死率。但是,亞特蘭大市埃默里疫苗中心副主任、畢生致力于抗擊麻疹的Walter Orenstein說:“到達最后一公里和讓其完全歸零卻是兩個完全不同的概念。”
1977年,當科學(xué)家戰(zhàn)勝天花后,他們完成了一項許多人認為難以制勝的工作:首次掃除一種傳染性疾病。這一壯舉被譽為公共健康史上的最高成就,是人類在抵抗微生物過程中取得的最終勝利,是對人類社會作出的永久性貢獻。在此背景下,科學(xué)家渴望征服另一種微生物——麻疹病毒。
在1982年6月19日發(fā)表于《柳葉刀》雜志的文章中,Don Hopkins首次發(fā)出抗擊麻疹的強烈要求。彼時,Hopkins剛從CDC抗擊天花的西非戰(zhàn)場上歸來。在那里,他親眼目睹了麻疹帶來的巨大災(zāi)難以及人們對于麻疹疫苗的渴求。
經(jīng)過多年呼吁,2000年12月,在南非共和國首都比勒陀利亞舉行的一次免疫學(xué)會議上,Cochi發(fā)起了一項小范圍的關(guān)于抗擊麻疹的專家組會議,許多專家隨后分別向各自所在的組織提出這一想法。
隨后,《麻疹倡議》應(yīng)運而生——由美國紅十字會、CDC、聯(lián)合國基金會、聯(lián)合國兒童基金會和世界衛(wèi)生組織(WHO)帶頭倡導(dǎo),并在2012年被重命名為《麻疹和風(fēng)疹倡議》(以下簡稱《倡議》)。這項《倡議》的目的很明確:倡導(dǎo)“沒有麻疹的世界”。
清除似易實難 病毒卷土重來
一個現(xiàn)實情況是,在許多人眼中,麻疹的嚴重程度遜色于感染性遠在其下的脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥)。“脊髓灰質(zhì)炎會致殘,而麻疹會致死。”Cochi說,在相關(guān)疫苗尚未生產(chǎn)之前,脊髓灰質(zhì)炎每年大約導(dǎo)致65萬人傷殘,而麻疹卻會導(dǎo)致500萬~600萬人死亡。然而,專家表示,家長似乎并不擔(dān)心他們的孩子感染麻疹,而是懼怕脊髓灰質(zhì)炎。因為上世紀四五十年代曾有一代人飽受脊髓灰質(zhì)炎之苦。
從表面看來,麻疹似乎比脊髓灰質(zhì)炎易于治療。麻疹疫苗比口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗(OPV)更有效,僅須兩次接種就可以實現(xiàn)99%的保護。而且?guī)缀趺恳豁椔檎畈±硷@而易見,所以很容易辨認出“敵手”所在之處。脊髓灰質(zhì)炎則非如此,感染該病毒后,在每200人中可使一人致殘,而且該病毒可以在“潛伏”狀態(tài)下循環(huán),有時甚至可以潛伏數(shù)年后再次發(fā)病。
但麻疹治療存在其他挑戰(zhàn),其中關(guān)鍵之一就是劇烈的接觸性傳染。該病毒可以通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播,在感染者離開房間后還可以在空氣中存活兩小時,導(dǎo)致兒童經(jīng)常在醫(yī)院或候診室被感染。這種病毒的再生數(shù)——即一個感染病例在未接種人群中產(chǎn)生的感染數(shù)量——高達12~18,遠高于天花病毒再生數(shù)的5~7和埃博拉病毒的1.5~2.5。為了阻斷麻疹傳播,95%以上的人群需要接種疫苗,而多數(shù)地區(qū)天花和小兒麻痹癥的接種率為80%左右。
麻疹疫苗也比滴注小兒麻痹癥疫苗更難接種。該疫苗只能通過注射方式,因此大量醫(yī)療活動需要訓(xùn)練有素的衛(wèi)生人員,而不是僅僅發(fā)放滴注小兒麻痹癥疫苗。而且,一旦合成后,該疫苗的保存期限僅6個月,但臨床工作者有時不愿意為了個別幼兒準備一批疫苗。研究人員正在研究更加容易使用的疫苗,但這依然需要很長時間。
盡管如此,在《倡議》形成后的前幾年仍舊取得了巨大進展。合作伙伴幫助70個資源稀缺國發(fā)起了公共麻疹疫苗加強劑注射運動,并且首次提前實現(xiàn)了第一個全球目標,使麻疹致死率在1999年的基礎(chǔ)上下降了50%。到2008年,全球麻疹死亡率下降78%,在非洲則下降了92%。然而,盡管相關(guān)人員一再游說,WHA一直未正式宣布清除麻疹的目標。
隨后,在2009年,“形勢卻幾乎觸底”,Cochi說。由于全球經(jīng)濟衰退,《倡議》失去了75%的資金支持。在一些麻疹高發(fā)國家,公共麻疹疫苗加強劑注射運動被迫取消或大幅縮水,常規(guī)麻疹疫苗也受到影響。隨后一年,麻疹在南非諸國暴發(fā)。2011年,其致死率從2008年的17萬人復(fù)增至20萬人。
而在一些富裕國家,麻疹疫苗遇到越來越多強烈的反對聲音。大多數(shù)反對聲音來自受教育階層,因為很多人認為麻疹和自閉癥、風(fēng)疹以及水痘一樣,屬于輕微疾病,無須接種疫苗。為此,麻疹病毒帶來的免疫力下降在歐洲卷土重來,去年歐洲麻疹感染者達3.7萬例。在美國也是如此,比如去年年底在迪斯尼樂園開始的感染隨后擴展至19個州以及哥倫比亞特區(qū)。
“清除工作量依然龐大。”約翰斯·霍普金斯大學(xué)布隆博格公共衛(wèi)生學(xué)院名譽教授Donald A. Henderson說,“它會傷害其傳播過程中遇到的任何人。”
收復(fù)失地在即 議題或?qū)⒒貧w
如今,Cochi說,《倡議》正在嘗試重新收復(fù)被病毒吞噬的地盤。當前,常規(guī)疫苗接種率在84%左右,大約處于2008年的水平,遠低于2015年應(yīng)達到的90%的目標。原來宣誓到2015年或更早時間內(nèi)清除麻疹的地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)嚴重偏離軌道,全球死亡率再次回歸至14.5萬人。
目前,70%的麻疹感染病例主要分布在6個國家,疫情已席卷亞洲和非洲國家,并且在中東各國迅速回升,衛(wèi)生專員正力圖避免使西非在遭遇埃博拉之后又被麻疹困擾。2011年,WHO曾表示應(yīng)該消除麻疹,但是目前官方仍未正式開啟相關(guān)項目。
而發(fā)起《倡議》的合作機構(gòu)現(xiàn)在也不再提起“清除”等詞語,而是強調(diào)它們正在幫助5個高發(fā)地區(qū)實現(xiàn)到2020年“消除”該病毒的目標。這并非字眼上的游戲:清除意味著在任何地方、任何時期均不再有麻疹病例;而消除指的是在特定地理區(qū)域停止傳播。但相關(guān)合作機構(gòu)表示,如果所有地區(qū)都實現(xiàn)了消除目標,那么麻疹在全球就會被清除。“在某種程度上,我們的目標是清除麻疹,但是我們不能這樣說。”O(jiān)renstein說,“這是一場暗地里的秘密行動。”
Cochi認為,全世界必須合二為一:在清除麻疹的同時,提高常規(guī)疫苗接種率。“如果我們要解決常規(guī)疫苗接種、提升免疫力的問題,可能需要等待數(shù)十年。”他說。
目前,已經(jīng)出現(xiàn)一些振奮人心的跡象,Cochi與其CDC的同事均認為,相關(guān)經(jīng)費支持正在回升。而通過過去數(shù)月情況來看,野生脊髓灰質(zhì)炎病毒有望最終在非洲被消滅,全球僅剩下阿富汗和巴基斯坦兩個疫情國家。隨著野生脊髓灰質(zhì)炎病毒最終被清除,麻疹倡議合作機構(gòu)預(yù)測,下一個討論議題將會不可避免地轉(zhuǎn)移到清除麻疹上來。