華西醫(yī)院，等待掛號(hào)的病人排起長(zhǎng)隊(duì)。（資料照片）
某大型醫(yī)院，輸液的病人坐滿(mǎn)了診療室。 （資料圖片）
生命健康，稱(chēng)得上百姓生活中的第一主題。當(dāng)我們?cè)谌揍t(yī)院一號(hào)難求時(shí)，是否曾想到，本該解決90%常見(jiàn)病治療的基層醫(yī)院為何總是門(mén)庭冷落，為何看個(gè)感冒，大家都要去大醫(yī)院擠。
2013年，四川的華西醫(yī)院和省人民醫(yī)院的總診療量突破千萬(wàn)，而四川的總?cè)丝诓?000萬(wàn)出頭，即使算上全國(guó)各地前來(lái)問(wèn)診的病人，這也是一個(gè)過(guò)于龐大的數(shù)字。看病難的問(wèn)題到底該如何破解？從今日起，“華西觀(guān)察·民生備忘錄”將推出“問(wèn)診‘看病難’”系列報(bào)道。在這組報(bào)道中，既可以看到大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的原因，也可以看到基層醫(yī)院發(fā)展所面臨的困境。2014年，問(wèn)診“看病難”，探尋解決之道。您關(guān)心的，也正是我們關(guān)注的。 崔燃
華西都市報(bào)訊（記者崔燃）據(jù)四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2013年，這兩家四川地區(qū)規(guī)模最大的醫(yī)院總診療量已突破千萬(wàn)——醫(yī)療資源過(guò)度集中的態(tài)勢(shì)變得越發(fā)明顯。
2011年至2012年間，華西醫(yī)院的年度門(mén)診急診量增加了80萬(wàn)，增量近四分之一，“一號(hào)難求”的問(wèn)題難以得到緩解。在突破“看病難”問(wèn)題的探索中，醫(yī)院、醫(yī)生和患者們，都遇到了哪些瓶頸？
醫(yī)生忙一天接診超百人早7晚9也忙不贏
華西醫(yī)院和省醫(yī)院的病人多到什么程度？華西醫(yī)院血液科一級(jí)專(zhuān)家劉霆身上的故事可見(jiàn)一斑。
華西醫(yī)院血液科的病床數(shù)是150張，長(zhǎng)期超負(fù)荷收治病人。很多的時(shí)候劉霆每天所看的病人都超過(guò)100人，從早7點(diǎn)開(kāi)始上班，最晚的時(shí)候看到晚上9點(diǎn)，“一些病人從云南、貴州過(guò)來(lái)，旅途很遠(yuǎn)。在到達(dá)成都后想當(dāng)天看病，這樣的要求無(wú)法拒絕。”
按照上下班制度，華西醫(yī)院的門(mén)診下班時(shí)間是下午4點(diǎn)，但這樣的制度幾乎形同虛設(shè)：劉霆最早的下班時(shí)間都在晚7點(diǎn)之后。在一次看完病后，劉霆因下班太晚，門(mén)診大樓已經(jīng)鎖門(mén)，他也被關(guān)在了大樓中。
事實(shí)上劉霆的家距離醫(yī)院只有1公里，但這樣的距離在他現(xiàn)在的生活狀態(tài)下似乎顯得很遠(yuǎn)。這樣的超負(fù)荷工作，幾乎是華西醫(yī)院醫(yī)生的常態(tài)，類(lèi)似的情況也出現(xiàn)在四川省人民醫(yī)院當(dāng)中。
病人憂(yōu)排了3個(gè)小時(shí)隊(duì)3分鐘就看完
不僅醫(yī)生感覺(jué)工作強(qiáng)度過(guò)大，市民也在擔(dān)心，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)是否會(huì)造成醫(yī)療的質(zhì)量下降，“我排了3個(gè)小時(shí)隊(duì)進(jìn)去，3分鐘就看完出來(lái)了，是不是被敷衍？”
這樣的問(wèn)題，醫(yī)生們也在思考。四川省人民醫(yī)院肝膽胰外科專(zhuān)家董科教授曾在自己的微信空間中轉(zhuǎn)過(guò)這樣一段話(huà)。如果冷靜地分析“排隊(duì)3小時(shí)看病3分鐘”，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生每個(gè)病人看3分鐘，在不吃飯不上廁所的情況下，一小時(shí)可以看20個(gè)人。如要排隊(duì)3小時(shí)，則排在第60位。如果醫(yī)生像一些發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，每位病人看30分鐘，每天工作8小時(shí)，每天只能看16個(gè)病人，排在第60位的患者，得排隊(duì)4天，而且第4天的倒數(shù)第5才能看到醫(yī)生。在國(guó)內(nèi)的大型醫(yī)院中，這樣的看病方式是不可能實(shí)現(xiàn)的。而核心問(wèn)題就是醫(yī)療資源分配不均，而且資源不足。
華西醫(yī)院和省醫(yī)院的部分專(zhuān)家認(rèn)為，依據(jù)目前醫(yī)療資源現(xiàn)狀來(lái)看，專(zhuān)家級(jí)別的醫(yī)生每天看30個(gè)病人是比較理想的狀態(tài)，但這樣的做法想要實(shí)現(xiàn)是非常難的。
住院擠病人集中入院擴(kuò)建后仍不夠用
“如果病人來(lái)醫(yī)院，病床滿(mǎn)了是收還是不收？”這樣的問(wèn)題開(kāi)始逐漸困擾著大型醫(yī)院。為了盡量滿(mǎn)足病人的看病需求，四川的各大醫(yī)院不得不開(kāi)始加床滿(mǎn)足病人的問(wèn)診需要。但在醫(yī)生們看來(lái)加床只不過(guò)是權(quán)宜之計(jì)，它僅僅能夠短期滿(mǎn)足病人的需求，因?yàn)榧哟脖旧砭陀兄欢ǖ陌踩[患。
加床的尷尬是每位醫(yī)生都在提及卻不愿公開(kāi)討論的話(huà)題，這是一個(gè)醫(yī)療資源的悖論。事實(shí)上，加床的風(fēng)險(xiǎn)可以輕易地被發(fā)現(xiàn)，噪聲更大，“醫(yī)院感染”風(fēng)險(xiǎn)更高，防火員要提高多個(gè)級(jí)別。想要解決這樣的問(wèn)題，大型醫(yī)院就必須擴(kuò)建，來(lái)減少加床。
去年4月，四川省人民醫(yī)院川港康復(fù)中心大樓正式投入使用，增加了近千張床位。在中心建設(shè)的過(guò)程中，醫(yī)院縮減了醫(yī)生辦公室的面積，努力增加了床位。目前，省醫(yī)院中加床的現(xiàn)象已經(jīng)變得很少，但近兩年，省醫(yī)院的住院病人每年增長(zhǎng)的速度都超過(guò)了4%，即使在擴(kuò)建了大樓后，醫(yī)院的病房也將很快不夠用。
手術(shù)等一個(gè)常規(guī)手術(shù)需要等待三年
在華西醫(yī)院目前做的乳腺纖維瘤手術(shù)中，很多是兩年前預(yù)約的。
2012年9月22日，川大華西醫(yī)院腎內(nèi)科主任付平正在外地開(kāi)會(huì)，他接到以前救治過(guò)的一名患者的電話(huà)，“患者女兒因確診為乳腺纖維瘤，希望在川大華西醫(yī)院手術(shù)。手術(shù)時(shí)間已經(jīng)預(yù)約到了2014年10月9日，對(duì)方希望我能幫幫忙。”付平教授在接到病人請(qǐng)求“加塞”手術(shù)的電話(huà)后，一度懷疑自己聽(tīng)錯(cuò)了。可患者接著發(fā)來(lái)的短信，證實(shí)此言不虛。
付平很清楚實(shí)行實(shí)名就診的華西醫(yī)院，不管掛號(hào)、檢驗(yàn)、住院還是手術(shù)都實(shí)行預(yù)約，一些熱門(mén)科室需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的等待也是常態(tài)。“腎內(nèi)科不像外科手術(shù)那么多，但最多時(shí)，一天仍有上百位患者在等候手術(shù)。一般情況下，手術(shù)會(huì)排至1至2個(gè)月后，這是醫(yī)院最基本的手術(shù)輪候時(shí)長(zhǎng)。但一個(gè)常規(guī)手術(shù)要等700多天，讓付平覺(jué)得“實(shí)在是有點(diǎn)夸張了”。四川進(jìn)程
規(guī)范分級(jí)醫(yī)療服務(wù)“小病進(jìn)社區(qū),大病到醫(yī)院”
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，正是因?yàn)闆](méi)有形成良好的分級(jí)診療體系，患者不得不大量集中到高等級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，漫長(zhǎng)的掛號(hào)、短暫的診療，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過(guò)度使用導(dǎo)致了就診體驗(yàn)的下降。
全世界分級(jí)診療做得最好的英國(guó)，90%的門(mén)急診由社區(qū)全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門(mén)診處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)出。美國(guó)、澳大利亞、加拿大、日本、我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，比重也均超過(guò)80%。也就是說(shuō)，這些國(guó)家和地區(qū)的患者的就診大部分是在家門(mén)口的診所完成。
2013年，四川省衛(wèi)生廳印發(fā)了《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范分級(jí)醫(yī)療服務(wù)工作的通知》。明確要求不同類(lèi)別級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展不同層級(jí)的診療技術(shù)，要在充分尊重患者自主選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，科學(xué)使用雙向轉(zhuǎn)診指南，選擇最適合的診療方式開(kāi)展診療。
在制度保障中，明確提出與人力資源和社會(huì)保障等部門(mén)，采取價(jià)格杠桿手段，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。并要求上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將其門(mén)診號(hào)源的30%預(yù)留給簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診的病人優(yōu)先檢查、交費(fèi)、取藥和住院治療，條件允許的可以減免掛號(hào)費(fèi)用，通過(guò)優(yōu)惠的方式將病人送回家門(mén)口就醫(yī)。
去年底，為了進(jìn)一步推動(dòng)該項(xiàng)工作，省衛(wèi)生廳組織省內(nèi)各主要臨床質(zhì)控中心的專(zhuān)家，在充分征求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，在全國(guó)范圍內(nèi)率先編制印發(fā)了《康復(fù)科常見(jiàn)疾病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）》、《常見(jiàn)精神疾病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）》、《常見(jiàn)腎臟病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）》、《常見(jiàn)心血管疾病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）》等首批11個(gè)專(zhuān)科108種常見(jiàn)疾病的雙向轉(zhuǎn)診指南，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員有序開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診工作提供了必要的技術(shù)保障。下一步，省衛(wèi)生廳還將繼續(xù)組織有關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的專(zhuān)家，充實(shí)完善相應(yīng)疾病的雙向轉(zhuǎn)診指南，全面實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū),大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的全新就醫(yī)格局，努力實(shí)現(xiàn)患者縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo)。
華西都市報(bào)記者 崔燃 程渝實(shí)習(xí)生鄧?yán)栳t(yī)生建議
常規(guī)手術(shù)擠進(jìn)大醫(yī)院“得不償失”
“再小的手術(shù)，也是在身上動(dòng)刀子，當(dāng)然醫(yī)院越大越放心。”成都市民胡女士的丈夫患有普通膽結(jié)石，也想盡辦法到華西醫(yī)院做手術(shù)。
“這種常規(guī)手術(shù)，一定要排隊(duì)到大醫(yī)院做的患者還不少。”付平說(shuō)，為了及時(shí)騰出床位給等候手術(shù)、住院的患者，醫(yī)院將平均住院日控制在10天以?xún)?nèi)。“患者達(dá)到出院指針，我們就通知其辦理出院手續(xù)。但有不少患者總有很多理由拒絕出院，醫(yī)生要科普教育大半天，才能說(shuō)服他們。”付平表示，非疑難重癥和急診手術(shù)，其實(shí)正規(guī)醫(yī)院都可以做。“如果一定要花很長(zhǎng)時(shí)間排大醫(yī)院的手術(shù)，從而導(dǎo)致病情拖延、惡化，得不償失。”
省醫(yī)院一位專(zhuān)家表示，10年前，省醫(yī)院每位專(zhuān)家平均所診治的病人只有現(xiàn)在的一半，但后來(lái)門(mén)診病人就開(kāi)始直線(xiàn)增加。而這一年也正是“新農(nóng)合”政策開(kāi)始實(shí)施的一年。新的社會(huì)保障制度在十年間已經(jīng)覆蓋了大部分的農(nóng)村地區(qū)，參保率很高。這樣的政策在實(shí)施之初，讓更多的農(nóng)民有了到大醫(yī)院看病的資本，得到了享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)。
在新農(nóng)合逐漸覆蓋四川的過(guò)程中，大型醫(yī)院的門(mén)診量也開(kāi)始直線(xiàn)攀升，幾乎和新農(nóng)合覆蓋率增長(zhǎng)的曲線(xiàn)相同。在社會(huì)保障制度完善的同時(shí)，優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療資源開(kāi)始被集中使用，大量的“小病”都在大型醫(yī)院完成了門(mén)診。互動(dòng)
聲音
社區(qū)醫(yī)療仍有瓶頸
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)，為了實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家的主管部門(mén)要求剛畢業(yè)的大學(xué)生或者低年資醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)一定年限，并且把社區(qū)服務(wù)經(jīng)歷作為進(jìn)入二三級(jí)醫(yī)院以及晉升高層級(jí)職稱(chēng)的前提條件。這樣的做法雖然短時(shí)間解決了社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生缺乏的現(xiàn)狀，但這樣的做法仍然存在瓶頸。
他說(shuō)，這樣的政策已經(jīng)認(rèn)定社區(qū)大夫群體只能由醫(yī)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)尚欠的低年資醫(yī)生構(gòu)成。蜂擁到三級(jí)醫(yī)院看小病的患者已經(jīng)用實(shí)際行動(dòng)表明了他們對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任程度。
想要解決這樣的問(wèn)題，就要要求剛畢業(yè)的低年資醫(yī)生去其他醫(yī)院工作一定時(shí)期，積累了足夠經(jīng)驗(yàn)后離開(kāi)醫(yī)院到社區(qū)去自辦診所，并提供相關(guān)的鼓勵(lì)政策。建立首診在社區(qū)的分級(jí)診療制度，承擔(dān)首診任務(wù)的社區(qū)醫(yī)生決不能是低年資、低水平的醫(yī)生，相應(yīng)的鼓勵(lì)政策仍需盡快推出。