華西醫(yī)院，等待掛號的病人排起長隊。（資料照片）
某大型醫(yī)院，輸液的病人坐滿了診療室。 （資料圖片）
生命健康，稱得上百姓生活中的第一主題。當我們在三甲醫(yī)院一號難求時，是否曾想到，本該解決90%常見病治療的基層醫(yī)院為何總是門庭冷落，為何看個感冒，大家都要去大醫(yī)院擠。
2013年，四川的華西醫(yī)院和省人民醫(yī)院的總診療量突破千萬，而四川的總人口才8000萬出頭，即使算上全國各地前來問診的病人，這也是一個過于龐大的數(shù)字。看病難的問題到底該如何破解？從今日起，“華西觀察·民生備忘錄”將推出“問診‘看病難’”系列報道。在這組報道中，既可以看到大醫(yī)院人滿為患的原因，也可以看到基層醫(yī)院發(fā)展所面臨的困境。2014年，問診“看病難”，探尋解決之道。您關心的，也正是我們關注的。 崔燃
華西都市報訊（記者崔燃）據四川省人民醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院公布的統(tǒng)計數(shù)據，2013年，這兩家四川地區(qū)規(guī)模最大的醫(yī)院總診療量已突破千萬——醫(yī)療資源過度集中的態(tài)勢變得越發(fā)明顯。
2011年至2012年間，華西醫(yī)院的年度門診急診量增加了80萬，增量近四分之一，“一號難求”的問題難以得到緩解。在突破“看病難”問題的探索中，醫(yī)院、醫(yī)生和患者們，都遇到了哪些瓶頸？
醫(yī)生忙一天接診超百人早7晚9也忙不贏
華西醫(yī)院和省醫(yī)院的病人多到什么程度？華西醫(yī)院血液科一級專家劉霆身上的故事可見一斑。
華西醫(yī)院血液科的病床數(shù)是150張，長期超負荷收治病人。很多的時候劉霆每天所看的病人都超過100人，從早7點開始上班，最晚的時候看到晚上9點，“一些病人從云南、貴州過來，旅途很遠。在到達成都后想當天看病，這樣的要求無法拒絕。”
按照上下班制度，華西醫(yī)院的門診下班時間是下午4點，但這樣的制度幾乎形同虛設：劉霆最早的下班時間都在晚7點之后。在一次看完病后，劉霆因下班太晚，門診大樓已經鎖門，他也被關在了大樓中。
事實上劉霆的家距離醫(yī)院只有1公里，但這樣的距離在他現(xiàn)在的生活狀態(tài)下似乎顯得很遠。這樣的超負荷工作，幾乎是華西醫(yī)院醫(yī)生的常態(tài)，類似的情況也出現(xiàn)在四川省人民醫(yī)院當中。
病人憂排了3個小時隊3分鐘就看完
不僅醫(yī)生感覺工作強度過大，市民也在擔心，超負荷運轉是否會造成醫(yī)療的質量下降，“我排了3個小時隊進去，3分鐘就看完出來了，是不是被敷衍？”
這樣的問題，醫(yī)生們也在思考。四川省人民醫(yī)院肝膽胰外科專家董科教授曾在自己的微信空間中轉過這樣一段話。如果冷靜地分析“排隊3小時看病3分鐘”，就會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生每個病人看3分鐘，在不吃飯不上廁所的情況下，一小時可以看20個人。如要排隊3小時，則排在第60位。如果醫(yī)生像一些發(fā)達國家一樣，每位病人看30分鐘，每天工作8小時，每天只能看16個病人，排在第60位的患者，得排隊4天，而且第4天的倒數(shù)第5才能看到醫(yī)生。在國內的大型醫(yī)院中，這樣的看病方式是不可能實現(xiàn)的。而核心問題就是醫(yī)療資源分配不均，而且資源不足。
華西醫(yī)院和省醫(yī)院的部分專家認為，依據目前醫(yī)療資源現(xiàn)狀來看，專家級別的醫(yī)生每天看30個病人是比較理想的狀態(tài)，但這樣的做法想要實現(xiàn)是非常難的。
住院擠病人集中入院擴建后仍不夠用
“如果病人來醫(yī)院，病床滿了是收還是不收？”這樣的問題開始逐漸困擾著大型醫(yī)院。為了盡量滿足病人的看病需求，四川的各大醫(yī)院不得不開始加床滿足病人的問診需要。但在醫(yī)生們看來加床只不過是權宜之計，它僅僅能夠短期滿足病人的需求，因為加床本身就有著一定的安全隱患。
加床的尷尬是每位醫(yī)生都在提及卻不愿公開討論的話題，這是一個醫(yī)療資源的悖論。事實上，加床的風險可以輕易地被發(fā)現(xiàn)，噪聲更大，“醫(yī)院感染”風險更高，防火員要提高多個級別。想要解決這樣的問題，大型醫(yī)院就必須擴建，來減少加床。
去年4月，四川省人民醫(yī)院川港康復中心大樓正式投入使用，增加了近千張床位。在中心建設的過程中，醫(yī)院縮減了醫(yī)生辦公室的面積，努力增加了床位。目前，省醫(yī)院中加床的現(xiàn)象已經變得很少，但近兩年，省醫(yī)院的住院病人每年增長的速度都超過了4%，即使在擴建了大樓后，醫(yī)院的病房也將很快不夠用。
手術等一個常規(guī)手術需要等待三年
在華西醫(yī)院目前做的乳腺纖維瘤手術中，很多是兩年前預約的。
2012年9月22日，川大華西醫(yī)院腎內科主任付平正在外地開會，他接到以前救治過的一名患者的電話，“患者女兒因確診為乳腺纖維瘤，希望在川大華西醫(yī)院手術。手術時間已經預約到了2014年10月9日，對方希望我能幫幫忙。”付平教授在接到病人請求“加塞”手術的電話后，一度懷疑自己聽錯了。可患者接著發(fā)來的短信，證實此言不虛。
付平很清楚實行實名就診的華西醫(yī)院，不管掛號、檢驗、住院還是手術都實行預約，一些熱門科室需要經歷漫長的等待也是常態(tài)。“腎內科不像外科手術那么多，但最多時，一天仍有上百位患者在等候手術。一般情況下，手術會排至1至2個月后，這是醫(yī)院最基本的手術輪候時長。但一個常規(guī)手術要等700多天，讓付平覺得“實在是有點夸張了”。四川進程
規(guī)范分級醫(yī)療服務“小病進社區(qū),大病到醫(yī)院”
中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，正是因為沒有形成良好的分級診療體系，患者不得不大量集中到高等級醫(yī)院看門診，漫長的掛號、短暫的診療，優(yōu)質醫(yī)療資源的過度使用導致了就診體驗的下降。
全世界分級診療做得最好的英國，90%的門急診由社區(qū)全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開出。美國、澳大利亞、加拿大、日本、我國香港和臺灣地區(qū)，比重也均超過80%。也就是說，這些國家和地區(qū)的患者的就診大部分是在家門口的診所完成。
2013年，四川省衛(wèi)生廳印發(fā)了《四川省衛(wèi)生廳關于規(guī)范分級醫(yī)療服務工作的通知》。明確要求不同類別級別的醫(yī)療機構開展不同層級的診療技術，要在充分尊重患者自主選擇權的基礎上，科學使用雙向轉診指南，選擇最適合的診療方式開展診療。
在制度保障中，明確提出與人力資源和社會保障等部門，采取價格杠桿手段，引導患者合理就醫(yī)。并要求上級醫(yī)療機構要將其門診號源的30%預留給簽訂了雙向轉診協(xié)議的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，對通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預約轉診的病人優(yōu)先檢查、交費、取藥和住院治療，條件允許的可以減免掛號費用，通過優(yōu)惠的方式將病人送回家門口就醫(yī)。
去年底，為了進一步推動該項工作，省衛(wèi)生廳組織省內各主要臨床質控中心的專家，在充分征求各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員意見的基礎上，在全國范圍內率先編制印發(fā)了《康復科常見疾病雙向轉診指南（試行）》、《常見精神疾病雙向轉診指南（試行）》、《常見腎臟病雙向轉診指南（試行）》、《常見心血管疾病雙向轉診指南（試行）》等首批11個專科108種常見疾病的雙向轉診指南，為各級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員有序開展雙向轉診工作提供了必要的技術保障。下一步，省衛(wèi)生廳還將繼續(xù)組織有關學科領域的專家，充實完善相應疾病的雙向轉診指南，全面實現(xiàn)“小病進社區(qū),大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的全新就醫(yī)格局，努力實現(xiàn)患者縣域內就診率達到90%左右的目標。
華西都市報記者 崔燃 程渝實習生鄧黎醫(yī)生建議
常規(guī)手術擠進大醫(yī)院“得不償失”
“再小的手術，也是在身上動刀子，當然醫(yī)院越大越放心。”成都市民胡女士的丈夫患有普通膽結石，也想盡辦法到華西醫(yī)院做手術。
“這種常規(guī)手術，一定要排隊到大醫(yī)院做的患者還不少。”付平說，為了及時騰出床位給等候手術、住院的患者，醫(yī)院將平均住院日控制在10天以內。“患者達到出院指針，我們就通知其辦理出院手續(xù)。但有不少患者總有很多理由拒絕出院，醫(yī)生要科普教育大半天，才能說服他們。”付平表示，非疑難重癥和急診手術，其實正規(guī)醫(yī)院都可以做。“如果一定要花很長時間排大醫(yī)院的手術，從而導致病情拖延、惡化，得不償失。”
省醫(yī)院一位專家表示，10年前，省醫(yī)院每位專家平均所診治的病人只有現(xiàn)在的一半，但后來門診病人就開始直線增加。而這一年也正是“新農合”政策開始實施的一年。新的社會保障制度在十年間已經覆蓋了大部分的農村地區(qū)，參保率很高。這樣的政策在實施之初，讓更多的農民有了到大醫(yī)院看病的資本，得到了享受優(yōu)質醫(yī)療資源的機會。
在新農合逐漸覆蓋四川的過程中，大型醫(yī)院的門診量也開始直線攀升，幾乎和新農合覆蓋率增長的曲線相同。在社會保障制度完善的同時，優(yōu)勢的醫(yī)療資源開始被集中使用，大量的“小病”都在大型醫(yī)院完成了門診。互動
聲音
社區(qū)醫(yī)療仍有瓶頸
中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬說，為了實現(xiàn)分級醫(yī)療服務，國家的主管部門要求剛畢業(yè)的大學生或者低年資醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機構服務一定年限，并且把社區(qū)服務經歷作為進入二三級醫(yī)院以及晉升高層級職稱的前提條件。這樣的做法雖然短時間解決了社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生缺乏的現(xiàn)狀，但這樣的做法仍然存在瓶頸。
他說，這樣的政策已經認定社區(qū)大夫群體只能由醫(yī)術和經驗尚欠的低年資醫(yī)生構成。蜂擁到三級醫(yī)院看小病的患者已經用實際行動表明了他們對社區(qū)醫(yī)生的信任程度。
想要解決這樣的問題，就要要求剛畢業(yè)的低年資醫(yī)生去其他醫(yī)院工作一定時期，積累了足夠經驗后離開醫(yī)院到社區(qū)去自辦診所，并提供相關的鼓勵政策。建立首診在社區(qū)的分級診療制度，承擔首診任務的社區(qū)醫(yī)生決不能是低年資、低水平的醫(yī)生，相應的鼓勵政策仍需盡快推出。