妻子李女士在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院治療慢性肺炎，住院后按照醫(yī)生的要求做了開胸肺活檢，李女士卻病情加重并最終身亡。后家屬發(fā)現(xiàn)，給李女士做手術(shù)的是實(shí)習(xí)醫(yī)生，同時(shí)，家屬還認(rèn)為醫(yī)院修改病歷。為此家屬將協(xié)和醫(yī)院告上法院，索賠69萬余元。司法鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在“病歷書寫不規(guī)范”、“處理措施不當(dāng)”等四項(xiàng)過錯(cuò)。近日，北京市二中院終審認(rèn)定協(xié)和醫(yī)院賠償家屬各種損失近30萬元。

    案件

    病人肺炎住院手術(shù)后身亡

    李女士的丈夫周先生及女兒美美（化名）起訴稱，2011年4月3日，李女士因憋氣、輕度活動(dòng)后氣促、咳嗽到協(xié)和醫(yī)院住院治療。半個(gè)月后，協(xié)和醫(yī)院要求李女士進(jìn)行肺組織活檢術(shù)，后協(xié)和醫(yī)院為其做了左側(cè)小開胸肺活檢。同年5月11日，李女士身亡。

    周先生及其女兒認(rèn)為，李女士屬慢性肺炎，沒有必要進(jìn)行肺組織活檢術(shù)，且協(xié)和醫(yī)院安排實(shí)習(xí)醫(yī)生為李女士實(shí)施肺組織活檢術(shù)，且在術(shù)前未盡告知義務(wù)，術(shù)后李女士出現(xiàn)氣胸后，醫(yī)院也沒有盡到相應(yīng)的診療義務(wù)。他們認(rèn)為協(xié)和醫(yī)院存在過錯(cuò)，要求協(xié)和醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)等共計(jì)69萬余元，并返還多收的醫(yī)療費(fèi)390.50元。

    對此協(xié)和醫(yī)院稱，協(xié)和醫(yī)院對李女士的死亡診斷為慢性過敏性肺炎，肺間質(zhì)纖維化，肺部感染，急性呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭，左側(cè)氣胸，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。協(xié)和醫(yī)院認(rèn)為自己不存在過錯(cuò)，亦不存在過度檢查的問題。此外，協(xié)和醫(yī)院對鑒定意見有異議，不同意原告的訴訟請求。

    探訪

    司法鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在四項(xiàng)醫(yī)療過錯(cuò)

    在本案審理期間，法院委托北京華大方瑞司法物證鑒定中心進(jìn)行了司法鑒定。

    2012年12月30日，北京華大方瑞司法物證鑒定中心出具司法鑒定意見書，鑒定意見認(rèn)為協(xié)和醫(yī)院在診療過程中存在4個(gè)過錯(cuò)行為：一是病歷書寫不規(guī)范；二是未盡到充分的告知義務(wù)；三是胸腔閉式引流術(shù)后觀察不細(xì)，處理措施存在不當(dāng)；四是未盡到高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，實(shí)施小開胸肺活檢適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，風(fēng)險(xiǎn)評估不足。

    鑒定意見書稱，上述4個(gè)醫(yī)療過錯(cuò)行為中的第1項(xiàng)、第2項(xiàng)與被鑒定人李女士的損害后果之間不存在因果關(guān)系；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院上述醫(yī)療過錯(cuò)行為中的第3項(xiàng)、第4項(xiàng)與被鑒定人李女士的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任，參與度為C級（理論系數(shù)值25%）。

    鑒定意見書送達(dá)周先生及其女兒與協(xié)和醫(yī)院后，協(xié)和醫(yī)院對鑒定結(jié)論有異議，并申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢。此后，北京華大方瑞司法物證鑒定中心又作出一份說明，對協(xié)和醫(yī)院及周先生的質(zhì)詢意見進(jìn)行了答復(fù)，其中對周先生的質(zhì)詢意見的答復(fù)中說明：關(guān)于醫(yī)方責(zé)任程度的評價(jià)，鑒定中心專家認(rèn)為患者自身疾病系患者死亡的主要原因，醫(yī)方的過錯(cuò)行為承擔(dān)次要責(zé)任；醫(yī)方于手術(shù)前向患方告知相關(guān)內(nèi)容，是進(jìn)行治療過程中的一項(xiàng)程序及義務(wù)，是與患方進(jìn)行的溝通，患方有選擇權(quán)，此與患者的病情發(fā)展之間不存在因果關(guān)系；關(guān)于患方認(rèn)為醫(yī)方篡改病歷，篡改病歷動(dòng)機(jī)是掩蓋過錯(cuò)，而不是對病歷的修改，鑒定中心沒有發(fā)現(xiàn)這方面的證據(jù)；關(guān)于醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格問題屬于衛(wèi)生行政主管部門的管轄權(quán)限，中心進(jìn)行的醫(yī)療損害司法鑒定不涉及此方面內(nèi)容。

    在法院審理中，雙方當(dāng)事人雖對該鑒定意見存有異議，但均未舉反證予以證實(shí)，故法院對該鑒定意見予以采納。

    判決

    醫(yī)院一審被判賠近30萬

    一審法院經(jīng)審理判定，關(guān)于周先生及其女兒要求的死亡賠償金、喪葬費(fèi)等，符合法律規(guī)定，法院予以確認(rèn)。關(guān)于家屬要求的醫(yī)療費(fèi)，其僅提供300元的票據(jù)，對此，法院予以確認(rèn)。協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，勢必給家屬造成一定的精神痛苦，故家屬要求的精神撫慰金，法院予以支持，但其要求的數(shù)額較高，法院將根據(jù)實(shí)際情況酌定。

    協(xié)和醫(yī)院計(jì)算住院時(shí)間有誤，多收取了醫(yī)療費(fèi)，故周先生及其女兒要求協(xié)和醫(yī)院返還醫(yī)療費(fèi)390.50元的訴訟請求，法院予以支持。法院判決協(xié)和醫(yī)院賠償周先生及其女兒死亡賠償金263224元、喪葬費(fèi)11212.8元，協(xié)和醫(yī)院返還周先生及其女兒醫(yī)療費(fèi)390.5元，賠償精神損害撫慰金25000元。

    判決后，周先生不服，上訴至北京二中院，要求改判賠償死亡賠償金65萬元、醫(yī)療費(fèi)94472元、精神損害撫慰金10萬元。周先生認(rèn)為，李女士的病情及身體狀況不適合進(jìn)行肺組織活檢術(shù)，協(xié)和醫(yī)院對患者實(shí)施開胸活檢術(shù)直接導(dǎo)致李女士的死亡，協(xié)和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任；協(xié)和醫(yī)院在術(shù)前誤導(dǎo)患者，未經(jīng)患者及家屬同意，擅自擴(kuò)大活檢規(guī)模，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因；協(xié)和醫(yī)院提供的病歷材料不規(guī)范、不完整，應(yīng)當(dāng)直接推定協(xié)和醫(yī)院有過錯(cuò)。

    協(xié)和醫(yī)院則同意原判。

    聲音

    實(shí)習(xí)醫(yī)生也可做手術(shù)

    在本案中，周先生認(rèn)為協(xié)和醫(yī)院提供的病歷材料不規(guī)范、不完整，應(yīng)當(dāng)直接推定協(xié)和醫(yī)院有過錯(cuò)。

    為加強(qiáng)對病歷的管理，2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，“在醫(yī)療糾紛中，認(rèn)定病歷書規(guī)范還是不規(guī)范，主要是根據(jù)這個(gè)規(guī)定。”一位業(yè)內(nèi)人士告訴北青報(bào)記者，“不符合這個(gè)規(guī)定的病歷會(huì)被認(rèn)為是有瑕疵。”

    他表示，患者或者患者家屬對病歷爭議的醫(yī)療糾紛并不少見，這屬于醫(yī)療糾紛中常見的一種情況，但即使是瑕疵病歷，也不好判定跟患者死亡之間有沒有因果關(guān)系，因此，病歷有瑕疵并不見得醫(yī)院一定要賠償。“根據(jù)規(guī)定，下級醫(yī)生寫的病歷，上級醫(yī)生如果認(rèn)為不合適，是可以進(jìn)行修改的，但是要在修改的地方用紅筆簽名。”

    此外，在本案中，協(xié)和醫(yī)院讓實(shí)習(xí)醫(yī)生做手術(shù)的行為也讓家屬不滿，對此這位業(yè)內(nèi)人士稱，什么樣的醫(yī)生能做什么樣的手術(shù)，國家有一套嚴(yán)格的規(guī)定，“比如，手術(shù)一般分為4級，4級手術(shù)必須要副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生才能做，否則就是違反規(guī)定。只要符合國家規(guī)定，即使是實(shí)習(xí)醫(yī)生也是可以做手術(shù)的。”

    終審

    家屬主張沒有證據(jù)支持

    二中院負(fù)責(zé)審理此案的法官認(rèn)為，周先生以鑒定意見書中寫明的協(xié)和醫(yī)院病歷書寫不規(guī)范為由，主張本案不需要作鑒定，應(yīng)當(dāng)直接推定協(xié)和醫(yī)院存在過錯(cuò)。但是并無證據(jù)顯示鑒定意見中記載的“病歷書寫不規(guī)范”對鑒定結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，周先生的主張沒有依據(jù)，所以沒有被法院采信。

    周先生主張協(xié)和醫(yī)院在術(shù)前誤導(dǎo)患者、隱瞞手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、擅自擴(kuò)大活檢規(guī)模，但周先生未能提供充分證據(jù)加以證明，法院也不予采信。因此，原審法院所作判決正確，應(yīng)予維持。

    本組文/本報(bào)記者 李鐵柱