全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)將帶來什么
專訪國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君
近日，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。該平臺(tái)涵蓋支付方式、跨省異地就醫(yī)、公共服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個(gè)子系統(tǒng)，有效覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬家定點(diǎn)零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。
黨的十八大以來，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我們用較短時(shí)間建立起世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)。目前參保人數(shù)超13.6億人、參保率穩(wěn)定在95%以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別為80%和70%左右，基金年收支均超2萬億元、惠及群眾就醫(yī)超40億人次，對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和推動(dòng)共同富裕發(fā)揮了重要作用。
全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成運(yùn)行將給群眾就醫(yī)帶來哪些變化？平臺(tái)在強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管、守好群眾“救命錢”方面將發(fā)揮什么作用？記者專訪了國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君。
立足“四個(gè)需要”，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)歷時(shí)2年11個(gè)月建成運(yùn)行
記者：請問全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)目的、過程、主要功能及意義是什么？
王文君：習(xí)近平總書記指出，“沒有信息化就沒有現(xiàn)代化”，“必須敏銳抓住信息化發(fā)展的歷史機(jī)遇”，“發(fā)揮信息化對經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的引領(lǐng)作用”，“運(yùn)用大數(shù)據(jù)促進(jìn)保障和改善民生”。醫(yī)療保障作為民生保障的重要組成部分，與人民生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定緊密相關(guān)，尤其需要發(fā)揮信息化作用，支撐和引領(lǐng)醫(yī)保治理與服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提供更為精準(zhǔn)的公共服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展賦能助力。具體來看，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，主要是有“四個(gè)需要”。
制度統(tǒng)一規(guī)范的需要。我國醫(yī)保制度最初由地方試點(diǎn)開始，經(jīng)過20多年改革發(fā)展，目前正在逐步走向規(guī)范統(tǒng)一。國家醫(yī)保局成立前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、價(jià)格管理和藥品招采等分別由不同部門進(jìn)行管理，相關(guān)信息系統(tǒng)也由各地、各部門自行建設(shè)，業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認(rèn)，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，不利于政策規(guī)范統(tǒng)一。而且原有各部門的信息系統(tǒng)是根據(jù)自身職能業(yè)務(wù)開發(fā)的，系統(tǒng)耦合度高，數(shù)據(jù)資源和應(yīng)用系統(tǒng)無法簡單拆開和剝離使用。要破解這些系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉、煙囪林立、信息孤島等問題，亟需抓住機(jī)構(gòu)改革機(jī)遇，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，釋放改革紅利，從而進(jìn)一步助力制度統(tǒng)一規(guī)范。
提升醫(yī)保服務(wù)水平的需要。醫(yī)保直接面向13.6億參保群眾，提升服務(wù)水平是我們的初心和使命。舊的信息系統(tǒng)信息不互通、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，直接影響結(jié)算效率，導(dǎo)致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網(wǎng)上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。為此，必須下大力氣建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，強(qiáng)化硬件支撐，提升服務(wù)功能，讓群眾分享信息化、數(shù)字化發(fā)展的紅利。
提升管理水平的需要。醫(yī)保歷來是“三分政策、七分管理”。守護(hù)好群眾“看病錢”“救命錢”，必須持續(xù)在精細(xì)管理上發(fā)力。由于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息不互通等問題，過去基金運(yùn)行中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設(shè)全國統(tǒng)一的平臺(tái)，集中管理，才能不斷提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為實(shí)現(xiàn)向管理要效益提供堅(jiān)實(shí)支撐。
協(xié)同推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的需要。當(dāng)前，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，每一項(xiàng)改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場最大的特點(diǎn)是信息不對稱，我們依托信息化建設(shè)，更好聯(lián)動(dòng)起醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各利益相關(guān)方，有助于有效解決各方的信息不對稱，對公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價(jià)格改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等難點(diǎn)領(lǐng)域形成倒逼機(jī)制，發(fā)揮引導(dǎo)作用，更好促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。
國家醫(yī)保局抓住機(jī)構(gòu)改革窗口期，成立伊始就科學(xué)謀劃，明確了醫(yī)保信息化總體工作思路，將醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)作為“一把手工程”扎實(shí)推進(jìn)。平臺(tái)建設(shè)主要經(jīng)歷了兩個(gè)階段：一是論證啟動(dòng)階段。2018年8月，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化研究專家座談會(huì)，研究部署醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定工作，正式啟動(dòng)醫(yī)保信息化工作。2019年3月，《醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)工程初步設(shè)計(jì)方案》獲批，這標(biāo)志著平臺(tái)前期準(zhǔn)備工作基本結(jié)束。二是平臺(tái)建設(shè)階段。2019年4月，國家醫(yī)保信息平臺(tái)招投標(biāo)工作正式啟動(dòng)；2020年10月，國家醫(yī)保信息平臺(tái)主體建設(shè)完成，平臺(tái)建設(shè)重點(diǎn)開始轉(zhuǎn)向地方落地應(yīng)用。截至2022年3月底，國家醫(yī)保信息平臺(tái)已在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)上線。這標(biāo)志著，歷時(shí)2年11個(gè)月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成。
新平臺(tái)涵蓋公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體設(shè)計(jì)了異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、價(jià)格招采、基金監(jiān)管、基礎(chǔ)信息與應(yīng)用支撐等14個(gè)子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺(tái)分級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、系統(tǒng)安全可控，實(shí)現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享，為實(shí)時(shí)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、異地就醫(yī)、待遇制定、清單規(guī)范、鄉(xiāng)村振興、目錄調(diào)整、支付改革、定點(diǎn)管理、藥耗招采、價(jià)格管理、基金監(jiān)管、內(nèi)部控制、統(tǒng)計(jì)分析等醫(yī)保業(yè)務(wù)提供強(qiáng)有力的支撐和引領(lǐng)。
平臺(tái)日均結(jié)算超1800萬人次、住院費(fèi)用結(jié)算平均響應(yīng)時(shí)間0.8秒，“跨省通辦”等業(yè)務(wù)更高效、藥品集采更透明
記者：據(jù)了解，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)有效覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬家定點(diǎn)零售藥店，平臺(tái)應(yīng)用后將給群眾就醫(yī)帶來哪些變化？將在醫(yī)藥集中采購中發(fā)揮哪些作用？
王文君：醫(yī)療保障作為與人民群眾息息相關(guān)的民生事業(yè)，尤其需要發(fā)揮信息化作用，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，不斷提升醫(yī)保便民服務(wù)水平，滿足人民群眾更高層次的醫(yī)療保障需求。新平臺(tái)的建成將為群眾就醫(yī)帶來以下變化：
提高了結(jié)算效率。新平臺(tái)日均結(jié)算超1800萬人次，住院費(fèi)用結(jié)算平均響應(yīng)時(shí)間0.8秒，性能平均提升3至5倍，有效減少窗口排隊(duì)等候時(shí)間，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力和管理成本，降低人員聚集風(fēng)險(xiǎn)，助力新冠肺炎疫情防控。
提升了服務(wù)體驗(yàn)。醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活用戶超過11.7億，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)邁進(jìn)“碼時(shí)代”。持續(xù)優(yōu)化完善醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP，設(shè)置親情賬戶，為群眾提供“搬到家里的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)”和“裝在口袋里的醫(yī)保服務(wù)廳”。目前醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP實(shí)名用戶數(shù)超過2億，親情賬戶數(shù)超過1億，大幅提高了辦理效率，改善了群眾醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。
實(shí)現(xiàn)了“跨省通辦”。2020年5月率先上線異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和線上備案。2021年，全國異地就醫(yī)直接結(jié)算超過1億人次，其中，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬人次，同比增長46.8%，累計(jì)成功辦理線上備案約80萬人次。另外，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，我們還實(shí)現(xiàn)了參保信息變更、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保業(yè)務(wù)“跨省通辦”。
增強(qiáng)了保障能力。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)要滿足各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷需求，通過全面梳理各地醫(yī)保政策，設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，我們能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清理不符合待遇清單要求、不符合醫(yī)保發(fā)展方向的規(guī)定，促進(jìn)適宜保障，體現(xiàn)盡力而為、量力而行原則。在基金監(jiān)管方面，將更多的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入平臺(tái)，能夠通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測、智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為，守護(hù)好人民群眾的“救命錢”。
全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，將加快實(shí)現(xiàn)全國藥品耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)“帶碼招標(biāo)、帶碼采購、帶碼結(jié)算”，便于數(shù)據(jù)在全國范圍互認(rèn)、流轉(zhuǎn)、共享，促進(jìn)省際間價(jià)格信息互聯(lián)互通、更加透明。各地開展集中采購過程中，可以更加便捷地利用平臺(tái)上的價(jià)格信息，掌握產(chǎn)品真實(shí)價(jià)格，更好引導(dǎo)企業(yè)形成合理中選價(jià)格，擠出虛高價(jià)格水分。隨著全國醫(yī)保信息平臺(tái)藥耗招采子系統(tǒng)功能逐步健全，還能從招標(biāo)采購環(huán)節(jié)、中選結(jié)果落地執(zhí)行監(jiān)測等方面提供更多技術(shù)支撐，保障中選結(jié)果更好落地實(shí)施，群眾真正用上降價(jià)后的產(chǎn)品。同時(shí)，采購價(jià)格信息互聯(lián)互通后，也能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“采購高價(jià)藥品多、低價(jià)藥品少”的不合理現(xiàn)象起到制約作用，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范采購行為。
可實(shí)現(xiàn)對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，守好群眾“救命錢”
記者：醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，現(xiàn)實(shí)中騙保問題屢屢出現(xiàn)。全國醫(yī)保信息平臺(tái)在加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、避免和打擊騙保問題方面將發(fā)揮什么作用？帶來哪些改變？
王文君：依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，我們設(shè)計(jì)了智能監(jiān)管子系統(tǒng)，為監(jiān)管工作賦能增效。
提升監(jiān)管能力，改變過去監(jiān)管手段單一、監(jiān)管能力薄弱問題。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，動(dòng)態(tài)采集分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，助力事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，切實(shí)打造守護(hù)醫(yī)保基金安全的“電子眼”和“順風(fēng)耳”，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，促進(jìn)基金有效使用。
提高分析能力，改變過去數(shù)據(jù)分散、難以有效挖掘應(yīng)用難題。醫(yī)保大數(shù)據(jù)覆蓋范圍廣、迭代速度快，對醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)全面記錄和匯集，通過加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，可以有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管的智能化、決策分析的精準(zhǔn)化，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管從單一的限制控費(fèi)，升級至審核臨床使用的診療方案，醫(yī)保基金監(jiān)管工作將更加科學(xué)合理，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保基金使用的規(guī)范化、透明化，切實(shí)保障人民群眾“看病錢”“救命錢”。
提高協(xié)同能力，改變過去監(jiān)管力量薄弱、單純依靠醫(yī)保部門主動(dòng)監(jiān)管的局面。醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)國家、省、市、縣四級醫(yī)保部門，以及醫(yī)保與人社、民政、稅務(wù)等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和有序共享，讓一切數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，可以實(shí)現(xiàn)對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控。通過與公安部門數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。通過部署醫(yī)保管理類規(guī)則庫、臨床診斷規(guī)則庫、藥品規(guī)則庫和診療項(xiàng)目規(guī)則庫等各類智能監(jiān)管規(guī)則庫，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)基金安全管控，有效促進(jìn)醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管。2018年至2021年，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過240萬家次，處理近115萬家次，累計(jì)追回醫(yī)保基金583億元。
堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)、牢記人民至上，用改革克服困難、應(yīng)對挑戰(zhàn)，走中國特色的醫(yī)療保障道路
記者：黨的十八大以來，我們用較短時(shí)間建成世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)。有什么啟示和經(jīng)驗(yàn)？
王文君：從2012年到2021年，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增加到13.6億人。回顧這十年，應(yīng)該說我們的保障覆蓋更廣，保障效率更高，助力成功打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，有效發(fā)揮醫(yī)保在重大疫情中的保障作用，全力支持新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障，更加精準(zhǔn)高效。我們的經(jīng)驗(yàn)和啟示是：
一是黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。黨的十八大以來，醫(yī)療保障工作取得歷史性成就、發(fā)生歷史性變革，根本在于以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，在于習(xí)近平總書記的掌舵領(lǐng)航。習(xí)近平總書記親自研究、親自謀劃、親自部署醫(yī)保領(lǐng)域重大改革，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。
二是始終牢記人民至上，堅(jiān)守醫(yī)保的初心使命。奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂，是我們建立全民醫(yī)療保障的初心和使命。十年來，醫(yī)保人始終牢記初心使命，不斷完善基本醫(yī)保制度，優(yōu)化籌資待遇政策，堅(jiān)持保基本、多層次、促改革、可持續(xù)，有效降低了群眾疾病負(fù)擔(dān)。2020年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例已下降到27.7%。今年財(cái)政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提高到610元。
三是堅(jiān)持改革創(chuàng)新。醫(yī)保局是改革的產(chǎn)物，改革是醫(yī)保旗幟上最鮮亮的底色，也是克服困難、應(yīng)對挑戰(zhàn)最有效的手段。全面從嚴(yán)治黨也為我們深化改革、打破利益藩籬營造了良好氛圍，提供了有力保障。無論是國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，還是信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、支付方式改革，醫(yī)保人都堅(jiān)持逢山開路、遇水架橋，砥礪前行，既持續(xù)加大改革力度開山拓路，又持續(xù)優(yōu)化管理鞏固拓展改革成果。
四是堅(jiān)持共同富裕。推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展是實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要方面。我們始終堅(jiān)持盡力而為、量力而行，既緊抓提質(zhì)增效，最大程度發(fā)揮有限醫(yī)保基金保障效能，又旗幟鮮明反對“福利主義”，治理過度保障，確保制度可持續(xù)，走出了一條中國特色的醫(yī)療保障道路。
本報(bào)記者 吳晶 薛鵬