國務(wù)院日前下發(fā)關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》的通知,提出到2017年,基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。一直盼望的好政策終于要實現(xiàn)了,市民在激動之余也有期待。
案例A
市民:王秀珍 北京戶口
醫(yī)保關(guān)系在唐山
月月都得看病,
每半年郵寄一次資料回唐山報銷
79歲的市民王秀珍患有糖尿病、高血壓、心臟病,她最苦惱的事情就是每半年就得收集自己看病的所有資料,然后寄到唐山去申請報銷。“那邊我們沒有親戚,認(rèn)識的老朋友歲數(shù)也都大了,不能辛苦人家。”
王秀珍和老伴結(jié)婚的時候,老伴還是一名軍人,1978年,老伴轉(zhuǎn)業(yè)到了唐山,為了照顧老伴,王秀珍把3個孩子撇在了北京,轉(zhuǎn)調(diào)到了唐山工作,戶口也從北京轉(zhuǎn)出。“老伴不會做飯,那個時代也不像現(xiàn)在,沒地兒買去。”1990年,兩人先后退休。3個孩子都在北京工作,兩人在2002年底搬回了北京,戶口也從唐山轉(zhuǎn)回來北京。十幾年過去了,除了要報銷醫(yī)藥費,王秀珍幾乎沒回過唐山:“我們認(rèn)識的老朋友也全都退休,好多也都跟子女生活,幾乎都聯(lián)系不上了。單位也破產(chǎn)了,現(xiàn)在的唐山對我們來說,真是人生地不熟。”
從回北京之后,因為對相關(guān)政策不了解,王秀珍一直都是自費買藥,“我這些病離不開藥,可也不愿意為了報銷就沒事跑去住院。我每次去看病幾乎都不用檢查,就是開各種藥。”3年前,王秀珍在朋友的提點下辦了慢性病本,這才能報銷部分醫(yī)藥費。
剛開始總是準(zhǔn)備不齊資料,王秀珍沒少受累,有時候材料被打回來好幾次。不過3年下來,她已經(jīng)有了豐富的經(jīng)驗,可要拿到報銷的錢還得等不少時間,“我去年12月中旬郵寄了報銷材料,直到前幾天才收到報銷的錢。”這中間,王秀珍頗覺經(jīng)濟壓力,她現(xiàn)在是“月光族”——工資2400元,而她每個月光藥費就得1400元,再花點生活費,手里就不剩多少了。“我都是周二下午去協(xié)和醫(yī)院找我的主治大夫開藥,這樣一般就不用化驗,省下點檢查費。”
對于醫(yī)保異地直接報銷,王秀珍期盼了很久,“不要求別的,只要能讓我們直接報銷,就按唐山的標(biāo)準(zhǔn)就行,哪怕少報點都行。”看到了醫(yī)改的最新消息后,王秀珍覺得自己沒必要為了直接報銷就非得去住院,她開始期盼異地門診醫(yī)保費也能直接結(jié)算:“像我現(xiàn)在也不能月月去報銷,都是半年送一次材料。報銷時間長了,錢就有點周轉(zhuǎn)不開,有些檢查能不做就不做,沒有檢查結(jié)果,藥量也不好調(diào)整。如果門診也能直接結(jié)算了,我就不用這么多顧慮啦。”
案例B
市民:張楠 醫(yī)保關(guān)系在北京
一年200天在上海工作
因公出差急病去醫(yī)院,
掛不了急診只能自掏腰包
張楠在北京的一家公司當(dāng)設(shè)計員,因為工作的關(guān)系,他常年要到上海出差,每年離開北京的時間有兩百多天。談到異地醫(yī)保報銷難,他只能報以無奈的苦笑:“到現(xiàn)在我也沒弄清楚醫(yī)保報銷該怎么辦,平時有小病小災(zāi)能扛就扛,基本不去醫(yī)院。”張楠曾經(jīng)咨詢過朋友關(guān)于異地醫(yī)保報銷的問題,但各種不同的說法卻讓他感到十分困惑:“有說是急診才能報的,有說是住院才能報的,沒有人能說出個準(zhǔn)數(shù)。”
兩個星期前,因為突發(fā)嚴(yán)重的腸胃炎,“扛不住”的張楠只能去了趟醫(yī)院。之前朋友告訴他急診可以報銷,他就直奔了醫(yī)院的急診部。但讓張楠無語的是,到了分診臺,護士卻告訴他像他這樣的病只能去掛門診。“連最后一點報銷的希望都沒有了。”萬般無奈之下,張楠最終在門診自費了幾十塊錢。錢數(shù)不算多,但是張楠總覺得虧得慌。
盡管沒去過幾次醫(yī)院,張楠還是把在異地看病的票據(jù)攢了起來,等著回北京問是否能拿著它去報銷。但因為每次回到北京總有很多事要處理,一忙起來,報銷的事又被張楠忘在腦后了。“等下次又去了上海,要看病的時候,這些報銷的麻煩事才又想起來。異地醫(yī)保報銷正向著積極的方向發(fā)展,我至少還要在上海待三四年,很有可能趕得上直接結(jié)算這項福利。其實,如果我真對醫(yī)保報銷特別上心,即使是現(xiàn)在,通過辦一些手續(xù)應(yīng)該也能讓我實現(xiàn)異地醫(yī)保報銷,但關(guān)鍵還是麻煩。將來,希望像我這種外派工作的情況能直接刷醫(yī)保卡,肯定方便不少。”
訪談
異地就醫(yī)直接結(jié)算
參保地應(yīng)該先支付周轉(zhuǎn)金
北京晚報:醫(yī)保實現(xiàn)異地直接結(jié)算,由誰來墊付這筆預(yù)付的資金呢?
王虎峰(人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任,人民大學(xué)醫(yī)改研究中心2015年承擔(dān)了人社部醫(yī)保司的課題《醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算研究報告》):我們首先應(yīng)該明確,異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算費用還是應(yīng)該由患者的參保地來承擔(dān),墊付和周轉(zhuǎn)也不應(yīng)該由醫(yī)療發(fā)生地的醫(yī)保基金或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé),大中型城市的醫(yī)院,外地就醫(yī)患者的比例非常大,如果讓它們墊付,這個負(fù)擔(dān)太大,所以最好還是由患者的參保地支付一部分的周轉(zhuǎn)金。
但是這筆錢應(yīng)該如何提供呢?比如青海,他們的退休人員分布得天南地北,異地就醫(yī)發(fā)生的頻率和區(qū)域,都有差異和不確定性,能讓青海的醫(yī)保部門向幾百個城市分別發(fā)放周轉(zhuǎn)金嗎?這顯然不現(xiàn)實,而且后期的資金管理、資金監(jiān)管又怎么做呢?必須有一個全國性的醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金平臺,先保證異地就醫(yī)的患者能夠直接結(jié)算。
直接結(jié)算是很不容易的,患者應(yīng)該還是按照參保地的標(biāo)準(zhǔn)來進行報銷。這中間,首先得有人負(fù)責(zé)核對費用,任何一筆支出賬目無法核定是否報銷,這個環(huán)節(jié)就進行不下去,但是又必須在短時間內(nèi)完成,要是每個患者都得在窗口排隊十分鐘,那窗口的秩序還不很快就亂套了。還同時還要保證正確率。現(xiàn)在省內(nèi)的直接結(jié)算,就發(fā)生過退藥、退費的情況,雖然是幾塊錢,可是手續(xù)繁瑣極了。
北京晚報:即便參保地提前墊付了,萬一透支了怎么辦?會不會影響患者的就醫(yī)?
王虎峰:這就是后期劃賬問題了。后期的劃賬也必須要盡快,最長時間不能超過一個月吧?這就需要有人能夠統(tǒng)籌好醫(yī)保的征收部門和劃付部門,千萬不要形成連環(huán)債,一定要避免出現(xiàn)部分地區(qū)不能及時支付的問題,否則就會引起整個大面積的支付風(fēng)險擴散,甚至造成整個結(jié)算平臺的癱瘓。如果結(jié)算平臺癱瘓了,肯定會增加患者結(jié)算困難。
異地就醫(yī)前期申請
相當(dāng)于激活“漫游”狀態(tài)
北京晚報:報告中說的是符合規(guī)定轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)患者,那就是說異地就醫(yī)之前還是要辦理申請手續(xù)?
王虎峰:異地就醫(yī)前的申請屬于前期工作,是必要的,不會被取消。
從就醫(yī)管理上來說,在前期設(shè)置申請程序,其實也是就醫(yī)者未來在結(jié)算的時候可以不用墊支。你申請了,參保地就可以把你的就醫(yī)狀態(tài)標(biāo)識為“漫游”,給你在網(wǎng)上進行備案,那么你在異地就醫(yī)的時候,未來的全國結(jié)算平臺上就能查到你的信息,這樣在結(jié)算的時候就可以給你實現(xiàn)直接結(jié)算,不需要你墊支。你的前期申請,其實相當(dāng)于參保地為你做了信用擔(dān)保,如果沒有這個擔(dān)保,就醫(yī)者可能就得全額墊付了。
因工作被迫異地就醫(yī)的患者
應(yīng)該享有更好的報銷政策
北京晚報:在異地就醫(yī)患者中,有因為工作原因造成的就醫(yī)情況,這種情況下的報銷政策與異地安置人員是否會不同?
王虎峰:之前曾經(jīng)有一個觀點,認(rèn)為因為工作原因發(fā)生的異地就醫(yī)占了異地就醫(yī)的大頭,調(diào)查數(shù)據(jù)顯示事實并不是這樣。
因工作原因發(fā)生異地就醫(yī)和非工作原因發(fā)生異地就醫(yī),在國外也是分別管理的,兩類人群適用的政策不同。從理論上講,如果因工作原因發(fā)生的異地就醫(yī),是個人被單位派駐外地,那這屬于個人被動選擇的,在醫(yī)保結(jié)算時應(yīng)該給予更大的優(yōu)惠政策。
主筆:周明杰 莫凡
插圖:宋溪
被調(diào)查者最關(guān)心的問題
異地就醫(yī)
異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診
手續(xù)辦理
是否便捷
異地就醫(yī)
是否需要個人
或單位墊支
異地就醫(yī)待遇
是否存在差異
異地就醫(yī)人群占比
隨子女居住15.7%
轉(zhuǎn)外就醫(yī)26.1%
異地工作17.6%
退休后異地居住24.2%
其他情況(如探親、旅游、出差等)
16.4%